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第1篇

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

第2篇

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

第3篇

（一）我国不断加强卫生服务体系建设，巩固发展三级医疗卫生服务体系

农村三级医疗卫生服务体系主要指的是以县级医疗服务机构为龙头，镇乡卫生院为主体，村卫生室所为基础的卫生服务体系。农村三级医疗卫生服务体系的建立能够为农民提供基本的卫生服务，同时也可以缓解农村地区看病难、看病贵的问题。为了实现农村地区“小病原则不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的目标，自2006年，卫生部等部委制定并正式实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，该规划中国家预计投入农村卫生建设资金216．9亿元，这是我国投资力度最大的一项农村卫生服务建设规划。国家强力构建以政府投入为主体的经费保证制度机制，努力实现基本卫生保健服务覆盖全体公民的目标，特别是重点扶持中西部地区。自2009年至2011年三年期间，中央和各级地方政府在我国45个县共安排农村医疗卫生服务体系建设项目4　843个，其中包括71个县级医院、427个乡镇卫生院和4　412个村的卫生室。国家在45个县增加医疗卫生机构总数较2008年多410个，其中村卫生室增加总数为291个。15　052个村已经建立卫生室，达到应建数的90．5％。在我国县级医院中，已经有半数医院达到二级甲等水平。随着三级医疗卫生服务体系的健全与完善，农村地区也加强了对疫情的监测网络建设。农村地区已有100％的疾病预防控制中心、93．5％的医疗卫生机构和70％以上的乡镇卫生院实现了疫情和突发公共卫生事件信息网络直报。国家也非常关注困难地区重大传染病、地方病①和职业病的预防和控制，给予了专项补助。对艾滋病、乙型肝炎、结核病、血吸虫病等严重传染病患者实行免费或低收费治疗。

（二）国家加大政策支持力度，逐步加强农村卫生人才培养

近年来，我国政府非常注重乡村医护人员队伍的建设。农村地区医生素质及医生人数是否充足直接关系到农村医疗卫生服务体系的建设。根据国发办［2011］31号精神《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，我国要进一步完善乡村医护人员队伍建设②。我国农村地区医疗卫生人员技术偏低且长期处于人员不足的状态。针对这种情况，国家不断增加医务人员的数量。截至2011年6月底，县、乡两级医疗卫生从业技术人员较2008年增加7　889人。村卫生室的卫生人员增加了1　076人。同时，我国也加强了对农村地区医疗卫生人员的培训力度，并安排部分培训专项补助经费，对农村地区的卫生技术人员和管理人员开展大规模的岗位培训。从2009年至2011年，我国乡镇卫生院和村卫生室人员接受各类培训的人数达13．47万。提高农村地区医疗卫生人员的整体素质有效地推动了我国农村医疗卫生服务体系的完善。

（三）新农合制度的实施使农民医疗保障得到整体提升

随着我国改革开放及现代化建设的不断深入，“三农”问题成为关系国家大局和民生的根本问题。解决农民的医疗保障问题已经成为为农民谋福利的重要工作之一。2002年10月，国家提出建立新型农村合作医疗制度。该制度是由政府组织，农民自愿参加的合作医疗制度。筹资方式主要来源于个人、集体和政府多方。新型合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度关系到我国几亿农民的利益，是深化我国农村医疗卫生体制改革的重要举措。从新型农村医疗合作制度实施以来，政府加大了财政投入，这也是我国历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行的大规模资金投入。到2008年底我国已经建立了全面覆盖有农业人口的县（市、区）的新型农村合作医疗制度③。新型农村医疗合作人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75％左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。我国农村合作医疗制度的实施保障了农民获得基本卫生服务，在减轻农民的疾病经济负担的同时，缓解了农民因为疾病致贫和因病返贫的问题。

二、农村医疗卫生服务体系建设存在的问题

建立权责明细的分工协作机制、加大农村医疗卫生服务体系的资金投入、改革和创新我国农村医疗卫生服务体系的管理体制已经成为全面提高农村医疗卫生服务能力，提高农村地区人民健康保障水平的重要途径。但是我国农村卫生服务体系建设虽然取得了明显的成效，但是还存在一些薄弱环节。

（一）城乡投入结构严重失衡，农村医疗卫生资金投入不足

随着我国医疗改革的不断深入，医疗卫生事业取得了较大的成就。政府在公共卫生中的财政支出费用比例也有所提高。但我国农村医疗卫生服务体系仍然存在资金投入不足，同城市相比投入结构严重失衡的问题。根据我国第六次人口普查结果显示，我国50．32％的人口居住在农村，但是我国的财政投入多半集中在城市，80％的医疗资源主要集中在城市。农村医疗卫生事业的财政投入严重不足，政府用于农村卫生事业的投资费用比例偏低，在预防保健等公共卫生和基本医疗服务经费的投入方面也存在不足现象。资金投入不足直接导致农村基础医疗卫生条件差且建设能力有限。虽然农村地区的卫生室数量有所增加，但仍然存在卫生室布局不合理、资源总体不足的现象。在药品配备方面，现有农村卫生所、社区医疗卫生站所能够开的药品种类仅有118种，可以采用的注射针剂也只有18种。由于资金投入不足，农村所拥有的医疗器械更是十分有限，设备更新周期缓慢，医疗器械老化，与城市医疗情况相比悬殊很大。农村的就医环境也不容乐观，由于资金有限，无法对就医环境进行修缮和改建，很多街镇卫生院用房多为七八十年代建设，房屋大多数陈旧破损，面积不足。很多村镇的就医环境已不适应医疗卫生现代化和群众的健康需求。

（二）医疗卫生队伍建设滞后，技术人才缺乏

我国农村地区医疗人员队伍建设相对滞后，技术人才缺乏。农村地区的医院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的县直医院或效益比较好的乡镇卫生院，很少有人喜欢到偏远山区工作，特别是本科应届毕业生更不愿意到乡镇卫生院工作。我国农村地区的医疗卫生人员，普遍学历偏低，大专以上学历人员仅占14．5％，75％的医疗卫生人员没有正规学历。且农村地区医疗卫生队伍老化、现有技术落后、技术教育和培训不足，这些已经严重影响了我国农村地区的医疗卫生服务水平。农村地区的医疗卫生人员素质也直接关系着农村地区人口的生命和健康。据统计，我国乡镇卫生院中20％不具备计生能力，50％不能进行下腹部手术。县、乡两级医疗机构卫生技术人员比例偏低，村卫生室具有乡村医生执业资质的人员数量不足，还不能完全满足需要。一些主治医师虽然有相关医疗资格证书，但仍存在年龄偏大、基本素质低等问题。一些年轻的医生更是存在水平不足、缺乏实际操作经验的问题。部分庸医因为不懂医术，开大方，滥用抗生素和激素等问题，对人体健康造成了严重的损害。此外，农村还存在游医难以管理的现象。很多没有专业技术的假冒医生通过欺骗，不仅治不好病还骗取钱财，对农村人口的健康造成了很大的危害。很多不法药贩将假冒伪劣和城市过期药品倒卖到农村，这给农村地区的医药环境带来了很大的危害。农村地区医疗卫生人员的素质已经成为制约完善农村医疗卫生服务体系的瓶颈。

（三）农村基层医疗卫生机构监管不到位，新型农村合作医疗的保障程度还比较有限

从监管保障机制来看，我国农村公共服务缺乏必要的监督机制。我国应该进一步明确农村公共服务的法律法规，以法律法规形式规范和保障各级政府对农业和农村的建设和投入。对各级政府的农村公共服务项目、内容、进程、资金等方面予以明确的规定，并对各级政府所提供的农村公共服务质量和数量进行有效的监督。从法律的层面来看，通过法律来监督政府公共服务行为，也是维护公民权利和义务的保障。从监督的深度和广度来看，农民参与监督也是提高政府公共水平的重要途径之一，因为农民来自基层，更加明晰基层公共服务的具体要求。他们可以通过公共问询、行政问询等方式充分表达自己的意见和建议。从农村公共服务供给现状来看，我国农村地区普遍存在医疗机构网点分散、规模小、设施简陋、专业人员数量不足的现象。农村大多数的群众依法保护自身权益和自我防范意识不强，加之我国农村基层医疗卫生机构监管不到位，农村基层药品市场的监管一直比较薄弱，部分农村基层单位药品质量不过关。受我国基层医疗现有的体制机制影响，农村地区的诸多卫生所都已转为私人性质，乡镇卫生机构已没有领导卫生所的权利。即使是上级卫生部门也只是在特定时期，就特定的问题进行排查，很难做到对农村基层医疗机构的实时监督。我国新型农村合作医疗制度的建立虽然在一定程度上解决了农民看病难、看病贵的问题，但由于还未建立统一的全国新型农村合作医疗网络信息共享平台，市外诊疗监管往往只能采取外出实地核实或者是电话核实等原始办法。高昂的监管成本往往制约监管机构监管的频率和力度。另外，我国新型农村医疗的保障程度还比较有限。如表2003—2012年新农合开展情况所示，虽然我国新农合参合人数及参合率逐年提高，但是其社会满意度仍然很低，社会满意度低主要源于农民对新型农村合作医疗保障水平低的担忧。

虽然2013年，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助标准由每人每年240元提高到280元，中央财政对西部和中部地区的分担比例也分别从2012年的65％、55％提高到80％和60％，对东部地区的补助比例也相应提高。但是总体来讲，因缺乏集体经济和其他社会慈善资金支持，受制于各地区经济发展水平的不同及地方政府财政投入总量的限制，我国新型农村医疗的保障程度还比较低。此外，新农合的保障范围有限。新农合主要是以大病统筹和兼并小病理赔的农民医疗互助制度，例如门诊、跌打损伤等并不在新农合的保障范围之内，这使得农民实际受益的范围并没有预想的大。很多农民也因缺乏风险意识不愿意参加新农合，他们只从自己短期的利益得失考虑，认为自己目前身体状况良好，小病又不能报，加上门诊报销费用偏低没有必要花冤枉钱参加新农合。少数中老年农民虽然想参加新型农村合作医疗，但还存在因经济困难无力按期缴纳新农合参保资金的情况。还有部分外出务工农民，因其流动性大不愿在本地缴纳新农合的情况。部分参合农民因对新型农村合作医疗服务态度、诊疗质量不满意，或者认为报账程序过于繁琐而停止缴纳。

三、推进农村医疗卫生服务体系建设的建议

农村医疗卫生服务体系是纯公共产品和半公共产品。在推进我国农村医疗卫生服务体系完善建设的过程中，必须彰显以政府投入为主导，强化医疗卫生服务体系的体制机制，强化农村地区医疗基础设施建设和人才队伍培养，统筹城乡医疗卫生事业发展。完善农村医疗卫生服务体系是构建和谐社会的必然要求，是加快打造“农民健康工程”的重要途径。

（一）以政府为主体，积极增加资金投入，加快基层医疗基础设施建设

农村医疗卫生事业是纯公共产品，需要更多的政府支持。针对我国目前农村医疗卫生服务体系所存在的问题，政府要积极增加资金的投入量，用来加快基层医疗建设。国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及财政部、发改委、卫生部《关于印发关于卫生事业补助政策的意见的通知》都指出农村公共卫生经费的重要性，并强调一定要保障农村公共卫生服务所需经费，并进行统筹安排。政府的经费投入一方面要加快农村医疗卫生设施建设，着力改善农村医疗卫生服务环境的滞后状况。要加大对我国村镇卫生机构基础设施建设的资金投入，整合农村地区医疗卫生资源、改善医疗基础设施、引进先进医疗设备，并有计划有步骤地分批解决我国基层医疗房屋、医疗设备不足的现状。为农村地区提供基本的医疗服务和公共卫生工作所需要的基础设施和条件。另一方面，政府应动员全社会参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。鼓励和支持各类社会资本和投资主体参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。

（二）加强人才培养，健全农村医疗卫生服务体系人才队伍

政府要更加重视并制定农村卫生人才培养和培训计划，加快培养面向农村地区的医学人才。我国可以通过制定更优惠的政策引导并鼓励本科及以上的大学毕业生和城市医疗卫生技术人员到农村服务，或轮流下派医疗卫生技术人员到边远山区卫生院工作。目前，该政策已经在我国部分省市实施，部分省市规定凡是晋升中级以上职称的医疗卫生技术人员必须到乡镇卫生院工作两年以上。在医疗卫生技术人员培训方面，应建立健全继续教育制度。一方面要加强乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员学历教育和业务培训，不断更新医学知识，提高业务水平。另一方面要求乡镇卫生院的临床医疗人员必须达到执业助理医师以上资格，其他卫生技术人员必须具备初级以上执业资格。同时，对乡镇卫生院应制定一些优惠政策，例如在招聘大专以上毕业生时，要使其待遇与大城市医院人员一样。在人事制度改革方面，要进一步推行全员聘用制，并采用竞争上岗、按岗择人、按事定岗、择优聘用的原则，形成具有激励机制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要进一步推行绩效工资，按个人业绩定报酬，重实绩、重贡献的分配原则。同时也可以进一步发挥志愿者队伍的作用。大力提倡医疗卫生机构或医学院校学生和老师加入志愿者队伍，为农民提供医疗卫生服务。例如农村三级医疗卫生服务网络①就可以通过发挥城乡志愿者，推动和鼓励具有医疗卫生专业知识背景的志愿者到农村提供义务医疗卫生服务项目。

（三）统筹城乡医疗卫生发展，着力创新体制机制

加快农村医疗卫生服务体系建设是统筹城乡发展的重要环节。农村医疗卫生工作是统筹城乡一体化的重要途径之一，要通过统筹城乡医疗卫生事业的发展和优化城乡医疗卫生资源的配置，不断地加强农村地区三级卫生服务网络的建设。不断加强城乡医院之间的对口支援，促进医疗资源纵向共享，推动城市大医院与基层医疗卫生机构的合作。统筹城乡医疗卫生发展也可以以社区为单位建立健全卫生服务体系，形成城乡医疗卫生机构的互动。医改也应把村级医疗卫生机构和乡镇卫生院作作为改革的主体。通过加强农村医疗卫生工作改革，形成促进城乡统筹发展的局面。同时，通过抓住影响农村医疗卫生工作的突出矛盾和问题，积极推进农村医疗卫生服务体系的体制机制创新。要建立高效的农村卫生管理体制，形成以县直医疗卫生服务单位为中心，镇乡卫生院为枢纽，村卫生室所为基础的三级医疗预防卫生保健网络。强力发挥该网络的整体功能，注重相互之间的衔接、畅通和互动，使公共卫生和基本医疗服务有机结合。

（四）提升新型农村合作医疗制度，增进基本医疗保障水平