经皮置钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折探究范文

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摘要：

目的比较新型导航通道下经皮置钉与传统透视下经皮置钉治疗长节段无神经损伤胸腰椎骨折的近期临床疗效。方法回顾性分析2010年9月至2012年12月38例胸腰椎骨折患者临床资料，按治疗方法将其分为A、B组。A组18例患者采用传统透视下经皮椎弓根置钉，共完成200枚椎弓根螺钉，B组20例患者采用新型导航系统辅助经皮椎弓根置钉，共完成210枚椎弓根螺钉，2组患者均由同一手术组人员完成手术。比较分析2组患者的置钉时间、射线暴露时间及置钉准确性，通过术后连续2次复查手术节段CT对2组患者置钉准确性进行评估并分级。结果A组单根椎弓根螺钉平均置钉时间为（13．11±2．32）min，B组单根椎弓根螺钉平均置钉时间为（10．35±1．92）min，A组平均射线暴露时间为（13．07±2．06）s，B组平均射线暴露时间为（8．11±1．15）s，2组间在椎弓根置钉时间及射线暴露时间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。A组患者有172枚（86．00％）螺钉被评定为A级；B组患者有185枚（88．09％）螺钉被评定为A级，2组患者在螺钉评定A级组间比较，差异无明显统计学意义（P＞0．05）。结论新型导航通道下经皮置钉治疗长节段无神经损伤胸腰椎骨折能明显减少椎弓根螺钉置钉时间及辐射暴露时间，且置钉准确性与传统经皮置钉相近，效果良好。

关键词：

定位；X射线透视检查；辐射；脊柱微创；经皮椎弓根螺钉

传统的胸腰椎椎弓根置钉通常需要暴露后方椎板及关节突关节等重要解剖标志后完成置钉，切开显露术中的失血、对椎旁肌肉的破坏都会造成患者术后的腰背部疼痛。经皮椎弓根螺钉技术的引进既能减少手术对肌肉的损伤，又能减少术中失血，缩短术后恢复时间［13］。同时经皮微创椎弓根螺钉技术还能通过减少肌肉去神经损害、避免肌肉萎缩及减少肌肉引起的疼痛为患者提供更好的远期效果［47］。在经皮椎弓根螺钉置入的过程中，重要解剖标志的透视及操作过程中的触觉反馈均对置钉的准确性起到重要的作用，因此操作过程中避免置钉失误成为微创置钉关注的焦点。传统的经皮椎弓根置钉整个手术过程均需要在透视引导下完成，术者及患者均需要接受较多的射线暴露［8］。新型导航通道能够辅助置钉过程中穿刺点的定位选择，同时，该技术能够明显减少置钉时间及射线暴露时间。本文主要比较分析新型导航通道辅助下经皮置钉与传统透视下置钉治疗胸腰椎骨折的置钉时间、射线暴露时间及置钉准确性，以期为临床应用提供参考。

1资料与方法

1．1临床资料

回顾性研究38例2010年9月至2012年12月于盘锦市中心医院骨科行胸腰椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术患者38例，其中男23例，女15例，年龄41～47岁。按手术方法将其分为A组和B组。A组18例患者采用传统透视下经皮椎弓根置钉，共完成200枚椎弓根螺钉；B组20例患者采用新型导航通道辅助经皮椎弓根置钉，共完成210枚椎弓根螺钉。2组患者年龄、体重指数、年龄比例、骨折类型、合并疾病进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

1．2方法

新型导航系统包含术前体表定位器和术中导航通道，术前体表定位器由钛合金金属制作而成，由19条横行（长9cm）和4条竖行（长18cm）的钛合金棒组成，呈长方形格子状，主要用来术前椎弓根体表定位（图1）。新型导航通道呈圆柱体形，通道圆柱体前端由透视显影的钛合金制作而成，在圆柱体导航通道的前端有3个尖锐的爪子，使通道稳定地固定于关节突关节的骨质，圆柱体通道直径为1．5cm，长度为12cm，每个圆柱体通道内都包含7个穿刺通道供术者穿刺定位时选择，且圆柱体通道经环氧乙烷消毒后可重复使用。新型导航通道模式图见图2，新型导航通道实物图（通道直径为1．5cm，通道长度为12cm，导航通道含有7个穿刺通道，经皮将新型导航通道置入椎弓根皮质入口后选择合适通道后进行穿刺）见图3。

1．3评估方式

记录2组患者每根椎弓根螺钉置入时间及术者射线暴露时间，所有病例均在术后1～4d行腰椎椎弓根螺钉CT扫描，并且由2名并未参与本次手术且经验丰富的脊柱外科医生根据CT扫描结果对螺钉准确性进行前后间隔2周的2次评估，2名医生共4次的评估结果平均值作为最终评估结果。再根据Rampersaud［89］评分进行分级，分为A～D4级，A级：螺钉完全位于椎弓根内，椎弓根螺钉未侵及椎弓根皮质；B级：椎弓根皮质受到螺钉小于2mm的侵及；C级：椎弓根皮质受到2～4mm的侵及；D级：椎弓根皮质受到大于4mm的侵及。比较分析2组病例之间置钉时间、射线暴露时间及置钉准确性。

1．4统计学方法

采用SPSS19．0进行统计学分析，椎弓根螺钉置钉分级采用秩和检验，其它统计学参数采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

38例患者410枚椎弓根螺钉，A组单根椎弓根螺钉平均置钉时间为（13．11±2．32）min，长于B组平均置钉时间（10．35±1．92）min，2组比较，差异具有统计学意义（P＜0．05）。A组单根置钉平均射线暴露时间为（13．07±2．06）s，长于B组单根置钉平均射线暴露时间（8．11±1．15）s，2组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。A组患者共完成200枚椎弓根螺钉，有172枚（86．00％）螺钉被评定为A级，其余螺钉呈不同程度的侵及椎弓根皮质；B组患者共完成210枚椎弓根螺钉，有185枚（88．09％）螺钉被评定为A级，其余螺钉呈不同程度的侵及椎弓根皮质。2组患者在螺钉评定A级组间比较及B～D各级分布差异无明显统计学意义（χ2＝0．689，P＝0．512）。

3讨论

Magerl［10］在1984年提出经皮椎弓根置钉作为外固定方式治疗脊柱骨折及椎间盘炎的手术方式，多项研究认为经皮椎弓根置钉可通过减少术中输血及失血提高围手术期效果。此外，该术式可在与传统切开置钉取得相同手术效果的同时减少术后使用止痛药物的剂量及缩短患者住院时间；更重要的是，该术式神经损伤概率与传统切开置钉相同。但经皮椎弓根置钉同时也具有潜在的局限性，例如：较长的手术时间、术者及患者较长的暴露射线的时间、较高的置钉失误率及陡峭的学习曲线［1113］。新型导航通道辅助经皮置钉可通过精准的入钉点定位使进钉点的选择更为准确、简单，较传统透视下经皮置钉明显缩短手术时间及暴露辐射时间。经皮置钉过程中精准的切口能够有效减少软组织损伤及缩短射线暴露时间，精准的切口定位通常体表格子行定位器实现，相比于传统体表定位方法（参照髂棘、数肋骨、克氏针定位），体表格子定位器能够同时定位多节段椎间隙及双侧椎弓根体表标志，既能使术前体表椎弓根定位更为精确，又能明显缩短术前透视定位时间。传统的透视下穿刺定位椎弓根通常需要多次定位尝试，而新型导航通道的建立能够在穿刺前为术者提供准确的穿刺位置，极大地缩短了穿刺定位时间及接受射线时间。新型的导航穿刺系统还特别适合于对肥胖患者行经皮椎弓根螺钉置入术。肥胖患者背部增厚的脂肪层会使X射线影像变得模糊，影响术者对解剖标志的精准判断，且肥胖患者发达的多裂肌同样为置钉失误的潜在风险［1415］。

4结语

综上所述，肥胖患者采用经皮椎弓根螺钉存在着透视不清楚、术区切口较深、多裂肌肌肉发达等造成的操作困难，因此术者对肥胖患者采用经皮椎弓根螺钉置入需要格外小心。新型导航系统在X射线透视下，能够辅助术者精准定位椎弓根进钉点，减少肥胖及肌肉发达等因素造成的不利影响。近年来，2D及3D成像系统越来越普及，2D及3D成像系统能够辅助外科医生在减少射线暴露的前提下更精准地完成置钉。但2D及3D成像系统同样也具有明显的缺点：①成像系统需要术者在术中对每例患者的重要解剖标志（棘突、双侧关节突关节）进行术中采集并将数据输入术前的3DCT数据内，上述步骤会增加手术时间，且对不同患者棘突及关节突关节解剖数据采集会要求切口暴露胸腰椎，单纯行微创置钉无法完成对上述数据的采集；②由于术中麻醉后患者体位通常与术前行CT检查体位不同，因此术中全麻后患者的解剖标志数据与术前CT数据会存在误差，会明显增加CT导航的失误率；③绝大部分医院并没有上述成形系统的购买力，上述系统存在实用性不足的缺点。但新型导航通道系统为一种经济、实用性强、易普及的导航通道。下一步研究需要比较新型导航通道、CT辅助导航系统、机器人系统之间在经皮置钉方面的优越性，且研究需要明确新型导航通道在不同体重指数及不同骨质密度患者置钉的准确性。但目前研究显示，新型导航通道在保证置钉准确性的前提下，明显缩短手术时间及射线暴露时间。

参考文献：

［14］谢雁春，项良碧，刘军，等．KRod动态固定系统在多节段腰椎退变中的近期疗效分析［J］．局解手术学杂志，2015，24（6）：654－657．doi：10．11659／jjssx．02E015017．

［15］刘列华，张鸿，．Wiltse入路在脊柱后路手术中的应用［J］．局解手术学杂志，2015，24（6）：453－456．doi：10．11659／jjssx．01E015052．

作者:王鹏 许建英 孙国昌 刘树新 许士超 刘立国 单位:盘锦市中心医院骨四科