缺血性脑卒中单病种质量管理效果探析范文

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【摘要】目的探讨某二级医院实施缺血性脑卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）单病种质量管理前后医疗质量关键指标的变化，评价其实施的效果，为二级医院CIS单病种质量管理工作提出建议。方法按照国家卫计委CIS单病种质量管理要求自行设计病历质量检查标准，选取2014年2月—2017年2月医院CIS病例383例，其中2014年2月—2015年1月CIS233例为未实施对照组，2016年3月至2017年2月CIS150例为实施研究组。对比分析两组病例在实施CIS单病种质量管理前后关键指标变化及对相关医务人员进行访谈。结果实施单病种质量管理后，就诊45min内CT／MRI和心电图检查、入院48h内及出院抗血小板治疗、他汀类药物治疗、健康教育等指标始终保持较高执行率。就诊45min内CT／MRI和ECG检查，相比有显著性差异（2值分别为905、579；P＜005）。总体人均费用及药费相比，虽无差异性，但均有下降趋势。部分关键指标执行率仍较低，如房颤病人抗凝治疗和溶栓治疗应用率较低（P＞0．05）。样本医院相关医务人员对于CIS单病种质量管理、培训知晓率偏低（分别为64．29％，5714％）。对质量控制管理有无需要要改善、是否需要加强培训认知度存在不足（分别为4286％，2143％）。对质量管理控制指标在实施医疗诊治过程中执行力不足（28．57％）。结论医院通过CIS单病种质量管理，加强医院医疗质量管理，规范临床诊疗行为，而且医疗费用及平均住院天数有下降，部分质量控制指标未能有显著改善。这需要医院多部门之间共同努力，才能实现CIS单病种质量管理较好的效果。

【关键词】缺血性脑卒中；单病种；质量管理；评价

单病种质量管理是以临床病种为管理单元，运用单个疾病诊断、治疗、预后等具有统计学特性的医疗质量指标，用客观数据进行质量管理评估［1］。缺血性卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）是由于脑动脉闭塞导致的脑组织的梗死，具有发病率、致残率和死亡率“三高”的特点［2］。对CIS实施单病种质量管理的调研和评估，建立质量管理的反馈机制，对改进现有的单病种质量管理流程有积极的推动作用。实施单病种质量管理，在规范临床治疗途径，促进患者疾病的康复有着积极的现实意义。而二级医院是负责一个区／县域内及辖区内的医疗卫生服务并承担一定教学和科研任务的区域性综合医院，本研究通过对二级医院急性缺血性卒中单病种质量管理进行调查和分析，发现其中的不足，并探讨可能改进的方法，对提高患者疾病的预后和降低社会和家庭医疗支出有着重要的意义。现报告如下。

1对象与方法

1．1研究对象

样本医院自2015年2月起将CIS纳入单病种质量管理，因为2015年是处理流程规范逐步建立、实施的过程，本次研究以2016年3月—2017年2月CIS病例为实施研究组；以2014年2月—2015年1月CIS病例为未实施对照组，病例入组标准根据由急诊途径入院并住院治疗的患者，第一诊断为CIS，符合ICD－10：I63CIS脑梗死病例。共纳入单病种质量管理实施组（研究组）150例，病例年龄分布在29～95岁之间，平均年龄（68．73±12．83）岁。未实施组（对照组）233例。年龄分布在32～97岁之间，平均年龄（69．39±13．4）岁，两组年龄差异无统计学意义。性别分组中，男性比例高，研究组693％，对照组61．4％，2＝2．545，性别差异也无统计学意义，两组具有可比性。病例排除标准［3］：①由外院诊疗后转入本院的病例；②参与临床药物或器械试验的病例；③18岁以下的病例；④脑梗死后遗症；⑤脑梗死经反复门诊治疗无效的病例；⑥同一疾病30日内重复入院；⑦腔隙性脑梗死病例；⑧小脑梗死病例；⑨出血性梗死病例；⑩本次住院超过120天。

1．2研究方法

1．2．1CIS单病种质量管理方法CIS单病种质量管理其质量指标［3］按诊疗过程分为4个部分。①急诊救治部分：就诊45min内CT／MRI检查、尿激酶溶栓应用评估等；②住院治疗部分：房颤患者抗凝治疗、入院48h内阿司匹林或氯吡格雷治疗、血脂水平评估以及血脂异常他汀类治疗、吞咽困难评估、住院24h内血管功能评价、健康教育等；③住院患者平均费用、平均药品费用、住院天数；④出院随访部分：出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情况等。

1．2．2专题访谈对实施缺血性脑卒中单病种管理有关科室人员，采用调查表进行专题访谈，收集实施缺血性脑卒中单病种质量管理的各科室真实体会、存在困难和改进方法。

1．3调查与统计方法

采用回顾性调查方法，利用MicrosoftOfficeExcel2007建立数据库，并对所获得的数据以诊疗过程时间节点为依据进行逻辑校验，去除逻辑错误数据后，应用SPSS19．0软件统计分析各质量控指标数据。根据数据资料分布情况，对均数统计资料采用t检验；对分类统计资料?用2检验。以P＜005为统计学差异标准。

2结果

2．1CIS单病种质量管理实施前后关键指标执行情况

样本医院自2015年2月1日开始实施CIS单病种质量管理，经过1年时间的推进，过程质量指标执行率均有显著提升。就诊45min内CT／MRI、入院48h内抗血栓治疗、血脂水平评估和CIS患者他汀类药物治疗、健康教育等指标始终保持较高执行率。就诊45min内CT／MRI、ECG检查在实施1年后有明显的提高。床边吞咽困难评估、住院一周内血管功能评价、尿激酶溶栓应用也呈上升趋势。见表1。

2．2住院经济相关指标分析

从表2可以看出，住院费用、住院天数，研究组与对照组相比虽无明显差异，但呈下降趋势。住院药费两组相比也如此。

2．3专题访谈

样本医院相关医务人员对于CIS单病种质量管理、接受CIS单病种质量管理培训知晓率偏低（分别为6429％，5714％）。对医院在实施CIS单病种质量管理控制有无需要要改善、CIS单病种质量管理是否需要加强培训认知度存在不足（分别为4286％，2143％）。对于CIS单病种质量管理控制指标在实施医疗诊治过程中执行力不足（2857％）。见表3。

3讨论

在我国脑卒中每年的新发病例为250万，每年死于脑卒中的病例为150万，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的残疾，且发病有年轻化的趋势，现已成为全球公共卫生的一大难题。为控制CIS高发病率、高死亡率、高复发率，改善患者健康状况和生活质量，2007年卫生部借鉴美国医院质量激励示范工程和加拿大卒中服务标准体系，开展了CIS单病种质量管理。由于我国单病种质量管理还处于起步阶段。特别二级医院的CIS管理大部分尚处在探索阶段。本次研究结果显示：关键质量控制十一项指标仅部分指标较实行单病种管理前有明显提高，与美国达特茅斯－希契科克医疗中心CIS单病种质量92．57％执行率相比，有明显差距。具体表现在房颤的抗凝治疗、溶栓治疗应用等。如在房颤患者的抗凝治疗中，抗凝治疗一般首选华法令，要求患者在出院后定期随访、检测凝血功能，由于二级医院多为基层医院，患者多处于边远农村地带，患者及家属的依从性普遍不高，一般以阿司匹林或氯吡格雷替代［4－6］。这与中国医疗保障体系还不够完善，基层群众健康意识不强，这就需要加快社区卫生保健与家庭医生体制的健全，加强健康宣传教育，提高群众认识水平，以便更多CIS合并房颤患者接受抗凝治疗。对于CIS单病种质量住院费用、住院天数等关键指标，从执行1年的情况来看总费用、住院天数虽有明显下降，但没有明显统计学意义。这可能与二级医院综合实力不强，人员及诊疗设备条件参差不齐以及对患者诊治认识不足，可能使患者住院天数延长有关。但通过实施单病种管理后住院人均费用及药品费用有下降趋势，说明通过质量管理后总体费用有所下降。从访谈结果中可知样本医院需加强质量管理及人员业务培训，熟知具体控制指标，促进规范化发展；需各部门之间的无缝衔接，优化诊疗流程，缩短溶栓治疗时间窗。通过CIS单病种质量管理实施前后对比，本研究提示：质量管理过程中部分质量指标控制的执行率仍低。目前临床路径管理已在二级医院铺开，CIS临床路径管理可进一步规范诊疗过程中各个关键环节［7］，其有助于单病种质量控制指标的执行。目前已经把两者统一共同进行质量管理。具体如下：①加强脑卒中宣传教育，优化诊疗流程，缩短患者就诊到溶栓治疗时间［8］。本研究统计发现，大部分患者发病到达急诊超过6h，错过了最佳溶栓治疗时间窗，导致溶栓比例低，尿激酶溶栓仅10例（667％）。因此需加强卒中中心建设和使用，增强急救意识，从而减少院前延误和院内延误，节约各阶段浪费的时间［9］。②重视房颤引起的脑卒中，合理给予药物治疗。房颤是引起急性CIS的危险因素［10］，也是影响其预后的重要因素。在本研究中，抗凝药物华法林应用率较低。因此需加强对房颤患者进行抗凝治疗是有必要的［10－14］。③需加强CIS单病种质量管理培训［1，15－17］，强化全程管理，整体提升单病种质量管理。总之，CIS质量管理是一个系统性工程，涉及质量控制指标较多。需领导重视，组织要到位；提高认识，明确责任；优化流程，落实指标；动态监控，量化考评［15］。需要多方面共同努力，才能实现CIS单病种质量管理较好的效果。

作者：潘广伟 姚卫光 单位：南方医科大学卫生管理学院