艾滋病参与式评估范文

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在环境、农业、水利、教育、卫生和社区发展等领域,参与式方法已经被采用了多年,特别是基线调查、日程设定、项目监督评估等方面[1-4]。20世纪80年代以来,参与式技术,包括用于监督评估的技术,已经进入了一些大型国际捐助机构的政策制定的领域,如世界粮食和农业组织(FAO)、斯堪地纳维亚援助机构等[5]。20世纪90年代,美国国际开发署(USAID)[6]、世界银行(WordBank)[7]等也已经采用了一些参与式的方法,强调需要“倾听他们的顾客,使他们对顾客感到有价值的结果负有责任”,“有效发展和持续发展的关键特征”[6]。在艾滋病(Acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)防治领域,参与式方法也逐渐被广泛应用,特别是在基线调查、培训、干预实施等过程中应用相对较多。但在参与式评估方面,国内应用和报道较少。四川省疾病预防控制中心在艾滋病防治工作中,意识到参与式评估的重要性,2009年探索性地在某市引入开展参与式评估,现将初步结果报道如下。

1对象与方法

1•1对象四川省某市开展艾滋病综合防治工作中的目标人群,包括暗娼、吸毒者、艾滋病病毒(Humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者和病人、流动人群等。参与式评估的实施者纳入当地项目工作人员、政府部门代表、社区代表、非政府组织代表、受益人代表等,他们都是艾滋病防治工作的利益相关者,大致可分类为决策者、行动者和受益者,在中立的外部评估者(开展本研究的人员)的组织下,这些人形成一个评估小组,对当地开展的各类防治工作进行评估。根据不同的活动,具体参与人员不同,他们参与评估的整个过程,包括评估计划的制定,资料收集、分析、解释及应用,以发现存在的问题及项目工作的改进。

1•2方法(1)参与式乡村评估(ParticipatoryRu-ralAppraisal,PRA)和其相关工具:PRA包括一系列视觉的、访谈的和小组的方法,这些技术在鼓励人们表达自己的观点、揭示其真实和优先关注点、促进讨论和分析方面很有价值。这些方法包括:日记和活动记录、历史档案、打分排序、流程图、半结构访谈、直接观察、焦点小组访谈、关键人物调查等。(2)定量技术:传统常用的非参与式方法,融入参与式的元素,使之适用于参与式评估过程,如社区调查。(3)从传统人类学演进而来的工具,主要包括参与式观察和口述史。参与式观察是人类学常用的方法,通过参与当地每天的活动,研究在不同文化背景下的当地社区生活方式和行为。口述史可以形成一个时间系列,揭示随时间发生了什么,出现的问题,不同的期待和兴趣并用于讨论。

2结果

2•1明确了参与式评估与传统评估的关系多年来当地的传统评估工作形成了一套比较完善的体系,本研究引入参与式评估作为传统评估的补充,而不是取代原有的评估方法。仅依靠传统的评估方法很难发现“变化”或“没有变化”的内在原因,参与式评估方法的引入可以从不同的侧面发现可能的解释。参与式评估的某些方法需要投入更多的资源和人力,权衡其投入和效益非常重要。

2•2确定了参与者并明确其角色经过与多方面讨论协商,确定了参与者包括:当地项目工作人员、当地政府艾滋病防治办公室代表、卫生局代表、公安局代表、高危人群集中社区的群众代表、各类高危人群的代表,并组建一个代表项目利益相关者的工作小组,共同合作开展工作。这一小组的合作还存在较多困难,如高危人群的流动性造成的不固定;虽然规定了各类利益相关者在小组中的作用,但实际工作中很难顺利配合,这些问题需要进一步研究和实践。

2•3确定了参与式评估的优先领域通过集体讨论,确定关键目标和产出,选择能够展示变化或进展的相关指标,收集信息的方法,制定资料收集、分析和行动的计划。不同的服务和不同的人群有不同的优先领域:在美沙酮维持治疗门诊,优先领域确定为提供服务的质量、心理支持的情况;暗娼干预的优先领域为服务的可及性、同伴教育者的职责、隐蔽场所干预的覆盖率;HIV感染者和病人治疗关怀的优先领域为随访质量、控制机会性感染和二线药物的申请等。

2•4获取传统评估中难以得到的信息和资料在信息资料收集过程中,小组通过不同的参与式方法在不同层面得到信息,一些信息在传统评估方法中很难得到。传统评估多收集各种定量指标,其方法要求比较严格,数据反映整个群体的情况。而使用参与式评估的某些方法,如观察、访谈等可以在较短的时间、用相对较少的资源,了解到某一群体中行为变化的原因,探究一些问题的深层次原因,以及如何改进的建议。从不同方法得到的信息相互印证,可以对当地艾滋病防治工作取得的效果有一个相对真实和全面的了解。

2•5参与式评估与传统评估的结果比较对当地吸毒者干预工作效果的评估,采用了综合监测的资料。行为调查结果显示,自2003-2008年吸毒者报告针具共用率逐年降低,最近1个月共用针具率从42•4%降低为13•0%,显示出较好的效果。同伴教育者、干预工作人员、社区关键人物组成的参与式评估小组,深入到吸毒者人群中进行访谈、观察,得到的结果显示:虽然行为调查的方案没有变化,但近两年在抽样阶段,滚雪球的抽样方法与前几年出现差异,被选取的“种子”及其相关的吸毒者多为参加过美沙酮治疗的人员,且相互之间比较熟悉,部分问卷应答者回答问题时可能出现“社会期待偏倚”,低估了最近1个月共用针具次数。吸毒者普遍反映,近几年来干预工作的力度加大,美沙酮门诊的服务更加规范,但还是有些“边缘”的吸毒者不能或者不愿得到干预服务,对他们的干预难度非常大。这也提示在使用行为监测对干预效果进行评估时,需要谨慎解释。对暗娼干预效果的评估,常用血清学检测结果,发现HIV感染率均小于1%。行为调查问卷发现,2003-2008年最近1个月坚持使用安全套的比例在36•6%~74•5%之间波动,上升的变化趋势有统计学意义,报告的暗娼干预覆盖率近70%。参与式评估发现,场所内暗娼流动性很大,近2年当地大型娱乐场所逐渐减少,一些新形式的、更隐秘的场所出现,这些场所中的暗娼很难接近,虽然开展了很多干预工作,但覆盖面依然有限,对取得的效果不能过于乐观。对艾滋病病人治疗效果的评估,传统的评估方法包括收集治疗人数、检测CD4细胞和病毒载量、计算坚持治疗病人的比例等。当地的艾滋病病人治疗的评估指标有逐年提高的趋势,如开始抗病毒治疗12个月后,坚持治疗的艾滋病病人比例从2005年的不足50%,上升到2008年的近70%。参与式评估的结果显示,坚持服药人数比例增加,其原因是多方面的,包括提供抗机会性感染药物、通过美沙酮门诊督促、家庭监督等,病人感到作用相对较大的原因是美沙酮门诊的督促。但对流动感染者的治疗仍存在较大的问题,脱失率较高。暂时也未能找到很好的解决办法。从两种评估得到的结果可以看出,目前常用的传统评估方法多用于获得感染率、高危行为发生率等定量信息,以及分析变化趋势、影响因素等。其方法统一、连续,各地都按照统一的实施方案开展工作,具有较好的操作性,结果可以用来与其他地区比较。参与式评估从不同利益相关者的角度来看待防治工作取得的效果,可以探索较为复杂的原因,用于补充现有评估的不足。但并不适应所有的情况,分析资料的难度较大,不同地区间也很难相互比较。

3讨论

参与式评估在不同机构的定义略有不同,但其主要理念近似。联合国开发计划署(UNDP)的定义为:参与式评估以人为中心:项目利益相关者和受益人是评估过程的关键操作人,而不仅仅是评估的目标人群。美国国际开发署:参与式评估在评估的过程中在,为与项目有关的人,包括资助者、合作伙伴、顾客(受益人)、其他有兴趣的人,提供了积极的融入机会。参与通常包括评估的整个过程:计划和设计、收集和分析资料、发现评估结果、结论、建议、结果、准备行动计划以及改进项目的执行。世界银行:参与式评估是由不同层次的利益相关者联合评估项,目并实施必要的修正措施的过程。在这一合作解决问题的过程中,社区中的男性和女性、非政府组织和其他组织、私营企业被纳入,各级政府雇员也被邀请参与。除了受益人分析和社区问卷调查,当地利益相关者还要指出问题、收集分析资料以提出改进建议[8]。在项目现场,当受益人(顾客)的需求持续改变并需要通过不断的质量改进实现时,参与式评估技术是非常关键的[9]。参与式评估在整个过程中为与项目有关的人提供了积极的融入机会,参与通常包括评估的整个过程:计划和设计、收集和分析资料、发现评估结果、结论、建议、结果、准备行动计划以及改进项目的执行[10]。本研究的经验表明,参与式评估能够有效改进项目的执行。倾听项目受益人、现场工作者、其他利益相关者的意见,对于改进项目非常关键。同样,这些知情人越是参与到确定评价问题和收集分析资料的过程,他们越有可能利用这些信息改进项目执行。基层项目工作人员的积极性和参与非常重要,他们是各类项目的执行者、服务的直接提供者,起到承上启下的关键作用,作为利益相关者,他们的话语权应该得到重视;而受益人的范围较广,到底选取怎样的代表,如何选择,本研究的经验是广泛接触,多听取不同的声音,但对受益人的“赋权”应有一定限度。选择指标和收集资料的方法并不容易。在选择当地相关的指标和普遍使用的指标上应有平衡。一方面要考虑资料的效度和信度,另一方面要考虑适合当地参与者实际情况的可操作方法。参与式评估经常使用快速评估技术,这一技术相对于传统的资料收集方法更简单、快速、花费更少,而使用多种方法有助于提高数据的信度和效度。最好选择易于参与者掌握和操作的方法。对于不同的评估方法得到的不同结果,在解释时需要充分考虑多方面因素,不能仅仅依靠定量资料,使用统计学方法得出“有统计学意义”或“无统计学意义”,还要结合质性资料,考虑当地的社会环境、人群的特征、调查方法本身的问题等。对于分歧很大的结果,应从多个角度求证,力求找出真正原因,以便改进工作。由于艾滋病防治工作涉及到众多的利益相关者,参与式方法可以广泛运用于干预、关怀等受益人直接参与较多的活动中,参与者不应是传统意义上的被调查对象,而是评估活动的共同执行者,也是信息的提供者。外部评估者的职责更多是协调、促进、引导,在参与式评估中外部评估者也叫“主持人(facilita-tor)”,需要有丰富的现场工作经验和协调能力,并熟悉参与式方法的理念和具体操作。各类利益相关者代表了不同的利益集团,他们很难做到绝对“中立”,此时外部评估者的协调作用尤为重要。在参与式评估过程中,可能会出现信息来源复杂,不够客观的情况。本研究也发现,一些利益相关者对实际情况的估计主观性较强。例如当地卫生行政部门的代表主观认为:美沙酮维持治疗门诊量不大的原因是因为公安部门配合不好,而公安部门的代表认为已经尽力。再进一步听取吸毒者的意见并共同讨论,发现主要原因是有吸毒者散布警察要通过美沙酮门诊抓人的谣言。要解决“不够客观”这一问题,也需要从多个途径,采取多种方法进行评估,使结果尽量反映客观现实。美国著名社会学家彼得•罗希指出,项目评估就是运用社会科学方法,系统地调查社会干预项目的绩效;评估需要运用社会科学的概念和技术,期望对项目的改善有用,并期望通过知会社会行动来减少社会问题[11]。对艾滋病防治项目工作进行评估时,不仅要用流行病学的方法和运用与疾病本身有关的指标,如HIV感染率、高危行为率等来评价,还需要纳入不同利益相关者的参与,倾听他们的声音。而这些参与式方法是目前艾滋病防治工作中亟待加强研究的方向。