糖尿病社区管理模式探析范文

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摘要：综述糖尿病社区管理的概念、发展现状、主要类型、管理过程中存在的问题并提出对策，为探索出适合我国社区开展的管理模式及管理策略提供参考。

关键词：糖尿病；社区卫生服务；管理模式；综述文献

据2015年世界糖尿病大会报告，目前全球共有4．15亿成年人患有糖尿病，而中国作为发展中的人口大国，其患病人数已达到1．096亿，位居全球首位。国内外研究证实，对患者开展积极有效的治疗和管理是降低糖尿病发病率、致残率和病死率的重要手段。社区卫生服务机构作为公共卫生和基本医疗服务体系的基础设施，已逐渐成为全球控制糖尿病的重要防治平台。目前，糖尿病社区管理模式复杂多样，各有优势与特点，本文将其概念、发展现状、主要类型、实施障碍及提升社区管理能力的策略综述如下，为促进我国糖尿病管理事业的发展提供参考。

1糖尿病社区管理的概念及发展现状

社区管理是指一定的社区内部机构、团体或组织，通过对社区人群实施健康教育和指导干预，降低慢性病发病率、致残率及病死率的健康管理方法。从20世纪60年代开始，美国就开展了有关糖尿病管理的社区干预研究。80年代期间，血糖的定期测定、健康教育、运动指导等干预手段成为欧美社区管理糖尿病的主导方法，90年代以后，并发症监测、眼底检查和足部护理等干预措施也逐渐被纳入到管理项目中。随着患病人数逐年增多，美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究协会等组织在进入21世纪以来相继糖尿病管理指南、糖尿病自我管理教育流程，为社区管理提供相对标准的实施方法。到目前为止，欧美糖尿病社区管理模式已各成体系，呈多样化发展。我国社区卫生服务起步较晚，自1997年起才逐步开展糖尿病社区防治工作。上海、北京在2004年对社区糖尿病管理进行规范，构建以全科团队为核心的服务模式，浙江、广东等地相继结合各自特点建立多种初级管理模式。随着全国新医改的推进，国家明确提出将发展社区卫生服务作为构建新型城市卫生服务体系的基础。由此，我国糖尿病社区管理能力不断提升，其服务的对象、人群、功能逐步清晰，目前全国社区卫生服务已初步实现融预防、监测、医疗、康复、健康教育于一体的糖尿病管理功能。

2糖尿病社区管理模式的主要类型

2．1社区全科团队管理模式

早在1988年，加拿大Macaulay率先报道了由家庭医生、护士、营养师组成的多学科团队对社区糖尿病患者实施健康教育的研究。随着患病人数及医疗需求的增长，多学科团队管理模式逐渐凸显出综合、协调、连续、高质量的服务优势。2011年我国公布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，鼓励由社区全科医生、社区护士及公卫医生等人员组成全科团队为社区居民提供服务。团队成员首先为筛查发现的糖尿病患者建立健康档案，随后从饮食、运动、药物、生活方式等多方面进行干预，定期随访检查血糖、糖化血红蛋白、血脂、体质量等指标监测患者的病情发展变化，并制定个性化的控制目标和治疗方案等。不少研究表明全科团队服务模式能有效控制和缩短并发症的自然病程，提高患者的生活质量，增加患者对社区卫生服务的满意度。

2．2社区－医院一体化管理模式

社区－医院一体化是将糖尿病患者纳入综合医院和社区卫生服务中心共同合作的管理体系，形成社区、医院、患者三者间的紧密互动，为不同病程的患者提供全面、专业的一体化管理服务。有研究者将护士作为社区全科医生、医院专家和患者间的沟通桥梁，三者联合起来共同解决患者的健康问题。唐国宝等建立双向转诊中心、双向转诊绿色通道对糖尿病患者实施从社区延伸到医院的无缝化医疗服务，研究结果显示一体化管理模式显著缩短就诊时间，改善患者的生活方式。社区－医院一体化管理模式将医院的医疗设备、临床思维与诊治技术优势依托在“低水平广覆盖”的社区服务机构，优化了资源配置，提高了糖尿病的整体诊治水平，同时院内的护理服务延伸到院外，避免从医院过渡到社区的护理干预脱节现象。该模式十分符合我国的医疗卫生现状，是预防控制慢性病的有效选择。

2．3家庭管理模式

由于糖尿病患者大多数时间需要在家庭治疗和调理，家属的理解、支持和配合对患者预后起着至关重要的作用。家庭管理模式是将患者家属纳入到干预对象中，和患者一起接受生活和行为方式等干预，旨在通过提高整个家庭对疾病的认识和管理能力，促使患者提高其治疗依从性。Keogh等对病情控制不佳的糖尿病患者及其家属实施心理和生活方式指导，消除他们对疾病的不良看法，提高整个家庭的预后期望一致程度，研究发现患者的自我管理能力得到明显的提升。Williams等鼓励家庭成员和糖尿病高危患者一起持续渐进增加活动量，显著降低了糖尿病发病率。由此可见，家庭管理模式不仅可以提高高危人群的健康管理能力，还能充分发挥家属参与的协同作用，增加患者战胜疾病的积极性、主动性。

2．4学院－社区管理模式

该模式采取学院和社区合作的方式，将学院有丰富科研经验的研究人员和社区医护团队结合起来，低成本、简单有效地改善糖尿病患者的生活方式，促进健康行为的形成。LW－BW计划描述了一个学院－社区伙伴关系的干预研究，学院研究人员和社区卫生工作者组成的咨询团队根据糖尿病患者的知识、经历、价值观水平提供相应的健康教育及技能培训课程，干预维持6个月后发现患者的体质量和三酰甘油水平降低，每日饮水及进食蔬果量增加。多学科健康促进项目则由不同医学专业的学生主导完成，学生在学院教授及社区卫生工作者的指导下对糖尿病患者进行多方面健康指导，患者对这种管理方式非常满意。学院－社区管理模式能弥补社区卫生服务机构的科研弱势，解决人力资源紧缺问题，同时学院师生参与干预，使教师的科研能力得以发挥，学生的学习理论得以实践，有利于多方面培养医护人才。

2．5互联网远程管理模式

Miller等在1972年就利用电话对糖尿病患者进行远程管理。随着通信技术的发展，即时通讯设备成为当前社会主要的远程管理媒介。我国香港有研究在社区活动中心和医院之间搭建宽带视频会议系统、高清便携摄像头等设备，以便医生随时观察患者的皮肤情况和病情变化。Kesavadev等报道了一个利用DTMS软件进行远程管理的研究，医护人员通过每天记录在系统上的血糖信息监测患者的病情变化，使用电子邮件、网络在线交流等方式对其进行远程随访，通过为期6个月的观察发现，该模式不仅有效预防糖尿病并发症的出现，还避免患者因病情变化而频繁到访医院的现象。互联网远程管理模式充分发挥了科技创新优势，方便医患双方及时交流，由此产生的社会经济效益不仅有助于灵活地管理和治疗患者，更有助于改进传统医疗体系的工作流程。

2．6文化调适型管理模式

随着糖尿病患病人数在全球范围内的增长，越来越多的证据表明移民群体和少数民族有着更高的患病率和病死率。个人、群体、社会等因素都与这种现象的产生有着复杂的联系，如文化差异，饮食习惯不同，聚集地偏远落后等。文化调适型管理模式根据干预对象的民族文化特点制定相应的健康教育和行为干预方案，使患者的理解能力及依从性提高，从而达到有效管理的目的。Kim等研究发现，社区卫生工作者经过特定文化培训后，其对韩裔患者的干预效果明显加强，患者的自我保健水平和自我效能感均得到提高。还有研究表明文化调适型管理模式能显著控制社区墨西哥裔患者的病情，降低其急诊率。我国少数民族人口众多，而针对少数民族糖尿病患者的研究大多集中在基因水平，涉及健康教育及行为干预的研究较少。该模式提示，对患者进行管理时应结合其民族文化及风俗特点，探索针对性的干预方法，以满足不同患病人群的需求。

3社区糖尿病管理的实施障碍

3．1糖尿病患者的自我管理能力不足

Nam等调查发现，超过85％的糖尿病患者难以有效控制病情，这种管理失败现象与患者自我管理能力不足显著相关。文化程度低、健康意识较差的患者无法从根本上认识糖尿病的严重性，其自我管理能力难以提高。还有研究表明老年糖尿病患者一般同时患有多种疾病，如高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，常同步发病，患者难以实现自我管理。如何提高患者的自我管理能力已成为亟待解决的社会难题。

3．2社区卫生服务机构的管理水平普遍偏低

纽约的一项调查显示，社区卫生服务机构承担了大量复杂繁琐的工作，医护人员无法投入足够的时间关注患者的行为及心理问题，接受管理的患者中只有1／3能正确遵循治疗建议。谢珺［35］对我国基层卫生服务机构进行调查得知，社区卫生服务机构普遍存在经费紧缺、医护人员学历水平低、人员配备不足、考核监管不力、服务功能落实不佳等现象，这些不利因素与患者日益增长的需求存在较大差距，严重制约着社区管理水平的提高。

3．3社会支持无法满足患者的心理需求

长期严格的治疗过程给患者带来较大的心理压力和精神负担，目前糖尿病抑郁症的患病率已高达19％～24％。社会支持作为应激反应的保护因素，可缓解患者的抑郁症状，改善其生活质量及血糖控制情况。然而Fukunaga等的调查结果显示，缺乏社会支持已成为目前困扰患者的首要问题，不少患者因为饮食限制、入院治疗以及使用针具等原因遭受歧视。彭宇辉等通过问卷调查发现我国糖尿病患者的社会支持度普遍偏低，老年及婚姻不幸者（离异、丧偶、未婚）的社会支持度更低，患者迫切希望得到来自公众的理解和支持。

4提升糖尿病社区管理能力的对策

4．1借助智能信息系统，加强医患互动沟通

糖尿病患者的生活质量及预后效果取决于自身管理能力的强弱，而加强医患互动沟通则是提高患者自我管理能力的关键举措。面对人力资源紧缺，医患交流普遍不足的现实处境，智能信息系统可在提高工作效率、促进互动沟通方面起到强有力的支持作用。远程管理、双向转诊信息系统可实现专家资源共享，方便医患双方传递信息，强化患者在诊疗过程中的自我管理行为，手机APP、微博互动、网络直播室等在线信息系统可优化医疗服务流程，节约时间成本，使医患沟通更便捷、直观。因此，社区卫生服务中心可顺应时展，综合利用多种新型信息媒介，以便达到最佳沟通效果，提供高效优质的医疗服务。

4．2建立人才培训机制，全面加大政府投入

提高社区卫生工作者的专业素质，不仅是患者的需求，更是社区卫生服务自身发展的需求。当下，相关职能部门应结合社区卫生服务的特点以及医护人员的职业发展需求建立系统的、稳定的人才培训机制，并可联合大型医院、高校科研部门共同培养，以提高社区卫生工作者的理论和技能水平。此外，政府应加强宏观调控，承担监管职能，全面加大经费、人员、政策等多方面的投入，以期解决社区人力资源紧缺问题，吸引更多高素质人才投身基层工作，真正从根本上提高社区卫生服务机构的管理水平。社区卫生服务机构也可在政府的监督引导下多渠道吸引合作、筹措资金，如联合医院、高校、商业医疗保险公司实施一体化服务，鼓励慈善捐助等，以利社区卫生服务机构更好地为辖区居民的健康服务。

4．3建立社会支持系统，争取公众理解配合

社会支持对患者的身心健康起着积极作用，不仅能够调控情感行为，还能帮助患者树立信心。医护人员作为支持系统的重要成员，要及时向社会公众传递糖尿病知识，让健康教育工作惠及全民，争取他们的理解和配合。家属也应多方面给予患者帮助关怀，使其坚持治疗，以积极的心态面对疾病。对于老年及婚姻不幸的糖尿病患者，应重点予以访视及心理疏导，同时还可利用同伴互助渠道，将有共同经历的患者组织起来，通过行为互动影响力，使乐观的信念和情绪相互感染，相互鼓励，相互支持。糖尿病社区管理防治工作顺应时展，呈现多样化模式，其优点与问题并存，如何结合我国国情探索出科学、有效、可行的社区管理模式仍是需要深入讨论和研究的问题。希望今后研究人员能结合社区实际情况，顺应患者需求，充分利用多种资源，使我国糖尿病社区管理事业得到更快更好的发展。

作者：姬书瑶；曾慧；王红红；何国平；郭佳