控制低标准住院中目标管理的应用范文

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【摘要】目的了解医保费用分布特征，分析控费方法及效果。方法对2016年和2017年的普通病种、心血管病种和恶性肿瘤病种共25097病例的低费用率用卡方进行统计分析；以20％的比例抽样调查肿瘤科室和外科科室的低费用原因。结果2016年和2017年的低费用病例分别是1694和1347例，占比分别是139％和104％，两年的低费用率差异性显著（P＜005）。低费用原因排在前四位的是化疗、终止诊疗、良性肿物（小）手术和有创检查、检查。结论目标管理是控制疑似低标准住院的有效方法。

【关键词】目标管理；低标准；控制

目标管理理论（ManagementByObjectives，MBO）为“现代管理之父”彼得•德鲁克提出的一种理论模型，是以目标为导向，以人为中心，以成果为标准，使组织和个人取得最佳业绩的现代管理方法，强调组织、群体共同参与指定的、具体的、可行的、能够客观衡量的目标［1］。控费，是一个永恒的话题，但通常是指高费用或超额的控制［2－3］，甚少文献提到低费用的控制。那么为什么要控制低费用病例呢？尤其是不合理的低费用，因为低费用住院可能意味着低标准住院，低标准住院意味着医疗资源和基金的浪费，或者意味着服务量不足，后果堪比超额，同样要引起重视。为解决有限的基金购买无限的服务这一矛盾，医保基金的管理都有一个核心—支付方式，包括：按服务项目付费、按总额付费、按人头付费、次均定额付费、按服务单元付费、按单病种付费和按病种分值付等［4］。某市在2011—2017年间，对三甲医院住院病人基本都实施了大病种和次均定额标准为主，总额预算为辅的支付和结算方式，超额一定范围内实行超额分担，超过这一范围便全部由医疗机构承担。某大型医院为解决过去超额问题，2012制定第一阶段的管理目标，实施了控费考核措施。实施两年后，有效控制了医疗医保费用，扭转了原来超额局面，但由此产生新的问题，低费用病例占比超过了预警值（10％）。根据当年某地医保费用结算办法，当病人住院费用占定额标准的30％以下，且例数占比＞10％时，将被疑作为低标准入院，可能面临处罚。为解决新的问题，我们修订了医保控费考核方案，希望该方案既要控制超额，又要降低收治低费用病例比例，使临床收治难度符合三甲医院的病人。

1资料与方法

1．1分析原来医保控费考核方案存在问题

2012年管理目标：医保费用不超额。考核主要内容：如果季度实际人均医保费用有结余，结余部分的奖励金额＝医保结余金额×50％×［1－（药品比＋材料比）］。惩罚：如果季度实际人均医保费用超额，且非麻醉引起的，超额部分扣发的奖金金额＝医保超额×10％×（药品比＋材料比）。从方案可以看到当时急于把医保费用降下来，所以只要有结余就有奖励，这可能就是问题所在。

1．2修改医保控费考核方案并实施

根据存在问题，按预算的奖罚总额和临床的承受度，经过反复测算、讨论，2016年修订管理目标：医保费用不超额，低费用病例控制在10％或以内。修改的主要内容：A档：如果季度实际人均医保费用（总额）等于定额费用的96％～100％，结余部分的奖励金额＝医保结余金额×80％×［1－（药品比＋材料比）］。B档：如果季度实际人均医保费用（总额）等于定额费用的90％～95％，结余部分的奖励金额＝医保结余金额×50％×［1－（药品比＋材料比），结余10％以下不奖励。修改后方案不再是结余越多奖励越多，而是结余要在一定范围才有奖励。2017年开始实施新方案，每季度及全年对全院一、二级临床科室考核一次，考核结果知情科医保管理员、护长、科主任以及片、所、院区医保分管领导。1．3纳入的病例纳入的病例为某地职工医保病人，2016年为12144例，2017年为12953例，合计25097例，包括普通病种、心血管病种、恶性肿瘤病种（心血管病种是指心脏和血管的疾病；恶性肿瘤病种是诊断为恶性肿瘤，并有手术、放化疗的疾病；其余为普通病种）。本研究的数据用SPSS230软件包进行统计学分析，卡方为假设检验，P＝005。

2结果

2．1两年总体率的比较

从表1可见，2016年的低费用占比是139％，2017年为104％。经卡方检验表明两年的差异有统计学意义，即2017年的低费用低于2016年。

2．2病种低费用率的同期比较

从表2分析结果显示普通病种、恶性肿瘤病种两年的低费用率的差异具有统计学意义，2016年和2017年普通病种两年低费用率是1003％和742％，恶性肿瘤病种是1154％和348％，2017年的低费用率比2016年低，而心血管病种两年的差异没有统计学意义。

2．3科室间普通病种低费用率的同期比较

分析结果显示，对于低费用科室，2016年和2017年精神类科室的低费用率分别为779％和247％，外科类科室分别是1620％和1200％，两年率的差异有统计学意义，其他科室两年率差别没有统计学差异。

2．4低费用原因构成比

对外科和肿瘤中心两个一级科的低费用病例以20％的比例抽样199例调查病历，查找低费用病例的主要诊疗，排在前四位的诊疗是化疗、终止诊疗、良性肿物（小）手术和有创检查、检查，占比分别是1960％、1960％、1859％、1307％。

3讨论

3．1激励恰当，减收轻病人

管理目标是否能够实现还要通过有效的激励机制和措施加以验证。从马斯洛需求理论可知控费的新旧两个方案主要为物资激励，这是人生存的基本保障。物质需要的满足能较快调动人的工作积极性，激励其开展更富有价值的创造性的工作［5］。调查结果表明2016年和2017年的总体低费用率的差异是有统计学意义的，2017年的低费用率低于2016年，低费用率且降至阈值10％，说明调整了的管理目标“医保费用不超额，低费用病例控制在10％或以内”基本达到修订的预期效果，较好地控制低费用趋势。在修改了考核方案后，一定程度避免了原来方案奖励幅度大，即一有结余就有奖励，临床为了获奖或避罚而降低服务数量或降低标准而带来的一些负面后果［6］，充分说明无论在控制超额还是控制低费用，控费考核方案都充分发挥经济杠杆的激励导向作用。当然对于高层次学历的临床医务人员精神激励也是不可缺少的［7］，如在每月的院例会上表扬达标科室，OA上展示医保服务和费用达标光荣榜，公示医保服务和费用控制较差的最后10个科室和个人，要求住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收治住院［8］。多管齐下更好控制低标准入院。低费用病例不仅减少医疗资源浪费，还有利于推进整个医疗体系分级诊疗［9］。因为低费用病例可能意味着病情较轻，病人的诊治可以在下一级医院，或者门诊完成，而收治到大医院是医疗资源的浪费，所以大医院应该控制低费用病例。

3．2有的放矢，精准控制低费用

从肿瘤中心和外科的抽样调查结果可概括为以下情况：①属于正常情况：如癌症治疗后并发症、化疗、有创检查；②特殊情况：如临床试验，诊疗过程有风险，需要严密监控，费用低是由于有些费用不记账；③门诊可完成的诊疗：如安胎、宫颈环切、良性肿物手术、癌症治疗后复查、人流；④客观终止诊疗：入院前服用了抗凝药、来经期不能手术；⑤主观终止诊疗：病人或家属要求终止诊疗。根据以上情况分析，可以判断有些低费用是合理的。但是如果某科合理的低费用病例太多，那可能是定额分配出了问题，因此也调整二级科的定额。因癌症治疗后严重并发症而收住院是合理的，但它与化疗是密切相关的。如果化疗后把并发症预防或治疗了，就可大大减少因并发症而收住院，所以不排除为了降低住院天数或次均费用而分解住院，这与国外的研究结果相符［10］。此外鼓励科室利用好恶性肿瘤特定门诊解决部分较轻病人的化疗问题；要求科室利用日间手术项目解决良性肿物（小）手术问题；严抓医疗服务流程，入院前医生必须了解病情，避免因服用抗凝药、来经期而延误手术。最后是主观终止诊疗，除了因为晚期肿瘤患方放弃治疗外，其余是要引起高度重视的。专家个人要与病人及家属充分沟通，取得信任，达成共识，减少患方终止治疗的情形。3．3费用控制，不能一刀切低费用的控制，不能一刀切，要科学合理。临床学科及医疗技术的发展变化大，具体问题要具体分析，费用的控制不能成为临床的绊脚石。从表2可以看到心血管病种两年的低费用病例差异不大，没有统计学意义。由于2017年开展的大血管手术增加，且费用是标准定额的10倍左右，从表5可以看到2017年的高费用病例（费用是次均标准定额的2倍以上）是在上升的，也可见心血管的费用分布是不服从正态的。心血管病种无论是在自查还是医保部门审核中，都没有因为服务、费用、标准等问题被质疑或扣分，且2016年和2017年都是略有超额的。因此表明心血管的低费用病例不属于低标准，医院也没有因为心血管病种的超额而扣罚科室的奖金。从表6可见2017年高费用例数占比超过10％的科室还是在上升的，这些科室的疾病难度系数（Case－mixIndex，CMI）也是在上升的。从表7可见肿瘤科室的大部分科室的低费用病例占比在下降，乳腺科的降幅较大，从5％降到07％，而高费用例数占比却在大幅度上升。这是因为该科几乎不再将化疗病人收入院，而是在门诊完成。高费用例数占比升高是因为乳腺恶性肿瘤病人手术同时做术中放疗，或者术后做第一个化疗疗程所致。

3．4制度严密，源头降低低费用

小病、轻病、检查住院等导致低费用低标准住院现象的存在有主观的原因也有客观的原因［11］，可以通过医院管理手段控制的为主观原因，难以控制的多为客观因素，如政策和参保人因素。对医疗机构，如果次均定额标准不足以鼓励专科收治疑难重症病人时，那么临床可能就会收治一些相对较轻的病人以降低平均次均费用，冲抵超额。对于参保人，如果在门诊就医费用负担过重［12］，例如某些择期手术的术前检查和准备，某些大病的术后康复治疗或检查评估等，那么参保人就会要求住院接受诊疗。广州市职工医保已于2017年实行了32个门诊（日间）手术单病种，大大提高了报销比例，缓解参保人的费用负担。2018年实施了按病种分值付费，按第一诊断与手术操作中的一个（90％）或多个搭配便产生了核心病种12005个，进不了核心病种者便归入字母A～Z的26个综合病种。选取急性阑尾炎－阑尾切除术，经腹腔镜作为基准病种，其次均总费用为基准费用。各病种分值＝（各病种次均医疗总费用／基准病种次均医疗总费用）×1000［13］。同一病种依次均费用的差别予以不同的权重。由此可见病种分值付费比以往的支付方式更细分，确实解决了其它单一支付方法存在的基金风险大、吃大锅饭等问题［14］。但是根据国内外的经验［15－17］，对参保人，在基金允许的情况下，政府要提高待遇标准，丰富待遇内涵和就医渠道，把必须的诊疗项目纳入报销范围，如增加门诊、日间手术或治疗类别，增设门诊有创或阳性结果检查报销项目，日间（门诊）手术病种可以继续扩展，概念可延伸到诊疗、择期大手术的术前准备、大手术的术后康复、重病的院后康复等，使参保人不必为了报销而住院。对医疗机构，一方面医保管理部门在制定病种定额或分值时要科学合理，定额或分值要与医疗劳动付出或价值匹配，不但要考虑病种的第一诊断和第一手术与操作，还要考虑第一以外其它诊断和手术与操作；不但要考虑诊断和手术与操作，还要考虑年龄结构对费用的影响，充分体现医务人员的劳动价值［18］，不要让多劳者少得。要用科学的态度对待医疗费用超额，使医疗机构不必为了冲抵超额而收轻病人。避免分解住院和不必要的转院专科，另一方面要加大监督力度，防止因体检而住院等不合理的低标准入院［19］。综上所述，目标管理和考核方案是控制不合理低费用的有效激励方法，这对于目前实施的病种分值付费也具有同样的意义。解决低标准住院问题，犹如大禹治水，疏堵结合，才能实现多赢，取得良好的效果。

作者：陈惠容 欧凡 蔡锦华 单位：广东省人民医院