地区异地就医管理研究综述范文

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摘要:目的：基于我国异地就医管理存在着监管难、结算服务障碍多、备案手续繁琐等状况，对协同视角下京津冀地区的异地就医管理研究展开文献综述。方法：通过文献研究法对我国医保异地就医管理的相关文章进行梳理与分析。结果：当前学术界主要从异地就医原因以及异地就医存在的问题和解决方案展开探索，缺乏对异地就医管理有序性的研究。结论：本文通过加强政府相关部门相互协作，采取提高统筹层次、加强监管等措施，意在实现协同视角下京津冀地区异地就医管理的有序性。

关键词:协同发展；异地就医；有序性

一、异地就医的人群分类和异地就医原因

1.异地就医人群分类：随着我国经济的飞速发展人口流动日益频繁、退休异地居住、赴外地度假、参保人员因为工作、学习需要长期居住在异地等现象很突出。学者王健,周绿林从生活状态来划分把异地就医人员分为四类：异地安置、异地工作人员、异地转诊人员、其他异地就医人员。夏韡，张晓等人对异地人员的分类做了具体的描述。综上，京津冀地区异地就医人群离不开以上四类人员。京津冀地区随着一体化进程的推进，异地就医人员主要分为：津冀在京工作但居住地在冀的在职人员即异地工作人员；河北省去京津两地转诊人员即转诊人员；京津来冀居住的离退休人员和京津冀地区老人随子女来京的异地安置人员；还有由于出差、旅游等短途突发疾病的其他异地就医人员。

2.异地就医原因：学者段政明从异地人员构成来分析产生异地就医的原因，那就是参保人的就医需求，他在文章中指出由于人员流动，参保人有着很强的异地就医需求。而学者牛爽在文章中从宏观和微观两个层面说明异地就医产生的原因，刘玮玮，贾洪波等人对具体的宏微观因素进行分类，比如基本医疗保险统筹层次过低、医疗卫生资源配置失衡、人口流动增加、居民对健康的高度等。总之，无论从需求层面还是从宏微观角度阐述异地就医原因，都为异地就医管理研究提供很好的理论基础和实践经验。京津冀地区协同发展条件下异地就医大多源于人员的迁徙和流动、特殊的地理位置、医疗技术不均衡、医保政策不统一等，这些因素直接影响着京津冀地区异地就医人群。我们仍然需要找到京津冀地区异地就医深层次原因，为京津冀地区协同发展异地就医管理的研究做贡献。

二、国内关于信息技术对异地就医管理的必要性研究

无论是异地就医备案、异地就医结算，还是对异地医疗行为的监管都离不开强大的信息系统。一些学者认为信息技术对异地就医管理是很有必要的，王卫东在文章中指出“联网结算”的前提就是要实现网络的互通互联，信息系统是异地就医结算的纽带。刘玉娟，杨文毕在文章中提到，通过信息技术网络实现区内就医异地联网结算，参保人持卡可以在就医地医疗机构直接结算，减少垫资和来回报销的麻烦。而李红芝则认为异地就医地区之间缺乏可交流的医疗保险信息交流平台,我国医疗数据库和管理系统没有统一标准，客观上加大了异地医保转移和报销难度。当前信息技术飞速发展，信息传播媒介很丰富，如何将信息技术运用在异地就医管理上更够为异地就医人员提供便利，很多学者也在研究这个课题。早在2007年福建省铺设了省、市、县、乡四级医疗保险信息系统网络，以便异地就医网络更加畅通。尹纪成和王健认为在“互联网+医保”快速发展的今天，推行网上备案是异地就医直接结算工作的必然要求。总之完善的信息系统是异地就医管理顺利进行的关键，无论是异地就医结算、异地就医备案还是在诊疗过程中医院信息系统或财务的传输系统都需要强大的信息技术做后盾。推动京津冀地区异地就医信息化管理，虽然困难重重，但面对参保人员异地就医的现实需求，探索异地就医信息化水平对保障参保人员利益、三地区的协同发展具有非常重要的意义。

三、国内关于异地就医管理中问题研究

1.备案审批手续繁琐：多年来无论医保政策如何改变，异地就医服务如何提升，异地就医备案手续始终是异地就医的开始。车强生，张蕾；李慧等人在文章中指出，参保人员申办异地就医备案困难并且手续繁琐。由于各个参保地政策不同，为了减少基金支出，严格限制了参保人办理异地就医备案。其次参保人员办理异地就医备案审批手续往往是比较繁琐，大部分都需要核定医疗机构等级、医疗机构的主管医师和主管院长签字、医保部门以及社保经办机构等多个部门盖章申请。李常印，高旭光在文章中指出，通过人社部运行的分析数据显示，2016年我国城镇职工异地就医人数为600万人，居民异地就医人数为783万人，目前系统备案人数为181万人。这说明异地就医备案本身就存在方式不够智能、流程环节冗长复杂等不必要的限制，并且异地备案形式具有多样性等特点。目前大部门手续申报仍然采用纸质传递或手工模式，仍然需要本人或代办人去医保机构办理。总之，备案手续繁琐、备案形式多样、备案知晓率不高等因素直接影响着异地就医备案速度同时也影响着异地就医管理的进程。在京津冀协同发展的大背景下异地就医频繁发生，异地就医备案是异地就医的第一步，如何实现高效备案、智能备案、便捷备案等仍是我们急需破解的难题。

2.异地就医结算服务障碍多：从医疗机构的角度分析，甘银艳在文章中指出医保经办机构往往对异地医疗费用的报销审核要求较高，导致异地就医报销难、等待时间长之外，也导致医院配合度低，同时异地结算也增加了医疗机构的管理成本，医院还要承担异地就医报销资金的垫付压力和与之产生的诸如异地结算平台建设成本和人力成本等。丁海霞,万彬则从资金垫付周转率的角度说明医院前期需要垫付大量的医保非自费部分资金，而预付金的拨付需要各级财政的层层把关，一般情况下从预付款到实收款大约一月左右，如果医院有任何违规的操作就会直接影响结账金额，这样会给医疗机构带来较大压力，可会影响医院的正常发展。也有学者从统筹层次不同、医保政策不一致等角度说明政策或统筹层次的不一致带来的结算问题。郭珉江，郭琳在文章中指出由于我国医疗保险统筹层次较低，统筹单元较多，涉及报销比例、起付线等都不同，就会存在不同地区医疗机构支付结算方式差异等问题。马春艳在文章中以医保目录不一致给异地就医结算带来的影响进行实例分析。比如天津市参保人异地联网登记后，住院医疗费的报销执行就医地支付范围(三大目录)及有关规定，与回天津市当地现金报销存在一定的待遇差异。郭琳，王禅在文章中指出即时结算存在技术和资金障碍、信息化发展程度存在差异、省级医保结算平台建设滞后、即时结算的信息化道路上存在严重的资金短缺等问题。总之，虽然中国经济发展迅速，但中国的社会发展存在严重的不平衡，比如医疗资源分布不均匀、医保政策各异、多样的异地就算方式等都是依据当地具体的经济条件而制定的，同样这些制度的“不统一”也给异地就医管理带来了不便。京津冀地区地理位置虽然紧密相连，但经济及社会发展程度有很大差距，导致三地区医保政策不同，在京津冀协同发展背景下应该逐步提高统筹层次、完善医保政策的统一性、实现异地人员有序就医、优化异地就医结算流程。

3.异地就医监管困难：异地就医涉及三个主体：异地就医的参保人、两地的医疗机构、以及两地的医保机构。医保机构作为主要审核监督机关，需要对医疗机构和异地参保人的异地就医行为把关。陈富美在文章中指出天津市是河北省流动人口的主要流入地之一，流入的人员又来自河北省的不同地市，但各市医保政策是存在一定差异的，那么就需要天津市的经办机构做好流动人口异地就医的监管工作，所以，医疗保险经办机构在流动人口异地就医结算的监督和管理中起着中流砥柱的作用。沈旭英在文章指出监管的必要性，由于医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况，加上参保地的医保机构对于就医地的医院没有任何约束力，医院很容易和患者合谋，使得一些地区医保基金面临着严峻的收支压力。学者王争亚，都博亭在文章中提到，经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管。这样就会导致医疗机构对异地就医人员缺少有效的信息沟通，不利于病人的管理工作。综上所述，无论是监管医疗机构还是监管异地就医患者，都是为了能够合理使用医保基金，给够为就医患者提供高效有序的就医环境。京津冀协同发展条件下由于京津地区具有较好的医疗资源等优势，2014年河北省异地转诊患者占北京市外地患者比例高达15%，因此加强三地区的异地就医监管显得格外重要。我们需要在京津冀协同视角下，不断完善监管机制，督促相关部门合理使用医保基金，使异地就医患者能够有序高效就医。

四、如何对京津冀地区异地就医实行有效管理

(一)加大政府支持投入，各行政部门通力合作为异地就医管理保驾护航异地就医管理从表面上看是医保部门对参保人和医疗机构的管理，但在实际运行中需要财政部门、人力部门以及政府其他行政部门的鼎力支持。比如：异地就医结算系统的开发以及医保系统开发运行和后期维护的费用；异地就医需要工作人员进行费用上传、审核、以及报销等，也需要人力部门提供人力支持；再者，目前大部门公立医院已经接入全国异地结算系统，对于某些大城市大医院而言，异地就医人数较多，而垫付的医保基金到账约1月左右，就会导致某些医疗机构垫付巨大资金，对医疗机构长远发展是不利的，那么财政的大力支持对医院更好的服务异地患者显得尤为重要。2015年《京津冀协同发展规划纲要》正式出台，《纲要》在京津冀地区交通一体化、产业升级转移、经济协同发展、人才流动等方面协同推进。同时京津冀地区异地就医管理在很大程度上得益于医疗协同发展相关政策的出台。京津冀三地区财政部门应加大对基层医院的投入力度，及时拨付专项资金，给基层单位提供财力支持。当然，政府的大力支持，各行政部门通力合作是三地区异地就医有序管理的前提。

(二)完善相关措施，使异地就医实现高效管理1.逐步提高统筹层次：异地就医产生的根源之一就是统筹层次太低，按照大数法则，提高统筹层次能够使风险共担并且降低重大疾病发生的概率。郑先平，刘雅等人认为筹层次的提高不能一蹴而就，首先将目前县市级统筹提高到省级统筹，这样异地结算对接简化为数十个统筹单位之间的对接，减少异地就医管理过于分散带来的阻力。而陈利芳认为应将医疗保险统筹层次提高到地市一级，减少同一地级市不同区县间的差异。总之，提高医保的统筹层次是解决异地就医管理的最直观的一个方案。京津冀地区经济发展不平衡导致各地区的统筹层次不同，我们呼吁相关医保部门应逐步提高统筹层次，使原本的异地就医变为正常就医。2.规范有序就医：异地就医管理的目的就是建立高效有序的就医环境，能够根据病情进入不同等级的医疗机构就医，并且能够实现有序就医。刘利和吕海升在文章中指出农民选择异地就医就是因为当地的卫生资源薄弱，呼吁组建医疗集团，积极支持城市大医院对乡镇中小医院进行兼并，使之成为一个共同体，这样不仅提升了基层医院的软硬件设施也减少了异地就医行为的发生。陈丹沛在文章中提到除了直接转出到异地三级医院的，其他异地患者一律初诊均限定为一级医院，通过转诊引导参保人寻求合理的医疗资源，避免过度涌向大城市、大医院。郑功成在文章中提出深层次的解决办法，要真正实现医疗卫生服务布局中强基固本，即加快强化基层卫生服务机构的建设，建立相互信任的医患关系。再有，医保政策规定参保人员持定点医疗机构(市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构或县区二级以上定点机构)填写的转院证明即可办理异地转院手续，如果医疗人员存在人情转诊也就会使参保人存在骗取医保基金的可能性。所以，规范异地就医横向和纵向有序管理势在必行。人社部推进这项工作中，确定了“有序就医”与“分级诊疗”相结合的基本原则，就是为了推进异地就医管理的有序性和高效性。京津冀地区建立有序的异地就医制度迫在眉睫，引导参保人有序就医减少不必要的异地就医才能使医疗机构提供高质量的医疗服务，也为协同发展缓解北京“非首都”功能做贡献。3.协调监督管理：异地就医管理是一项涉及面广、政策性强、关系到众多参保人员、医疗机构和经办机构利益的系统工程，因此相关事务比较繁杂也容易产生疏漏，部门之间必须加强协调，医保或行政部门应该加强稽核监督和管理工作。周玲辻，程显扬在文章中提到各地城镇基本医疗保险经办机构以协议方式要求定点医院对异地人员按城镇基本医疗保险规定管理,同时建立各地区经办机构之间的协查和违规处理反馈制度,实现对参保人员异地就医环节的有效监管。异地就医中的监督与协调都是为了推进异地就医能够正常有序进行。目前关于异地就医没有成文的法律保障只是有国家层面的通知或规定，所以完善异地就医的监管势在必行，也只有达到有效监管才能保障医保基金的正常使用也能维护异地患者的利益。

(三)在协同视角下以实现京津冀地区异地有序就医为最终目标谢莉琴，陈庆锟等人在文章中指出异地就医结算相关政策的制定应当与分级诊疗政策有效衔接，制定带有显著性差异的补偿比例，最后达到有序就医的目的。随着《纲要》的顺利实施，2016年，北京市《关于优化卫生结构空间布局的通知》，该《通知》明确指出五环以内的综合性医院建设不再批准设立，引导医疗资源向薄弱地区发展。河北省在协同发展背景下依托处地理优势，与京津开展医疗合作、远程医疗服务，专科共建等方式，以此来提高医疗服务能力，同时医疗资源的协同发展也为异地就医管理实现有序性提供技术支撑。

作者：李东彦 单位：开滦总医院