公立医院单病种付费成本核算研究范文
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摘要：随着我国社会保障体系的不断完善及医疗体制改革的不断深入，新农合、城镇居民及职工等基本医疗保险制度逐渐得到落实和推广，为了进一步解决百姓“看病难、看病贵”等问题，很多地区的医保部门开始尝试采用单病种付费的支付方式，但它们同时也要面临更加严峻的挑战，即是通过何种方式在比较低廉的费用下提供更优质的服务。但各家公立医院的不同情况导致单病种费用结果呈参差不齐的状态，本文通过对单病种核算的背景分析和核算方法比较，尝试从实践方法、实践结果及结果应用等方面讨论公立医院单病种付费成本的核算问题，从而帮助公立医院找到进一步完善内部管理及提高服务质量的方向和措施。
关键词：公立医院；单病种付费；成本核算
按单病种付费是很多地区的公立医院积极尝试医疗保障付费改革的代表性支付方式，但各地区甚至同一区域不同等级的公立医院都会产生不同的单病种费用，单病种付费所产生的差异给各公立医院、医保付费主管部门和患者都造成了很大的困惑。本文将某地级市公立医院试点单病种作为研究对象，探讨公立医院单病种成本核算的原则和方法，通过核算该医院相对的可参考医疗项目和单病种成本标准范畴来提高公立医院的费用结构可比性，以促进医疗服务体系在资源配置的调节和资源使用率的改善方面有更好发展。
一、背景
当前我国医院主要实行的是按照医疗项目收费的核算方式，不可否认的是，这种易于管理、操作较为简单，同时也可以满足病人服务需求的核算方式在一段时期内促进了我国的医疗卫生事业的发展。然而这种收费制度的长期推行会给医院的成本控制和绩效管理等方面造成阻碍，严重时甚至会导致医疗费用的快速增长。单病种付费成本核算通过确定最合适的价格来为病人和医院的利益提供保障，可以在医疗改革中深化卫生改革和控制医疗费用的上涨，进一步为医疗资源的有效利用提供保证。
二、单病种核算模式的优点
第一，给政府决策提供更好的支持。首先，单病种支出因医疗服务的特殊性所在必须足够清楚，目前的核算体系并不能精准合理地计算出每一个医疗服务项目的成本，这就需要政府秉承科学合理的治疗原则去研究各病种人员及设备的使用情况和相关材料的耗费情况，采集数据时需要兼顾不同地区医院的等级、经济发展的不平衡和患者所要求的不同服务，充分发挥价格的内在调节作用，制定能够引导市场需求的综合标准。其次，单病种核算的实行需要有统一的思想认识，制定并发行单病种管理通知以提高医院单病种预算相关工作的主动性和自觉性，进一步加强对各病种的限价管理结构设置和对怎样扩大单病种品种局限性的探索。同时，还需要在医疗服务成本的变化基础上做好成本走势的预测和分析，既要让医护人员的劳动价值得到充分体现，又要使患者在有限时间内得到更好的治疗，进而达成惠民、降价的目标。第二，为医院的发展起到更好的鞭策作用。公立医院首先要做的是要完善管理和降低成本，通过技术的提高减少那些没有用的甚至是带有些副作用的治疗，以更合理的治疗方案在最短时间内给患者治好病。更要在单病种核算的过程中加强沟通和创新服务，作为临床路径的单病种核算往往会有较大的个体差异，每个患者也都有自主选择的权利，医院服务质量的好坏，不仅影响病人的就医情绪，而且事关医院声誉和效益。医患之间加强沟通是提高医疗服务质量和减少二者矛盾的直接措施，能够促进和推动单病种预算相关管理措施的顺利实施。
三、所选试点实践对象和实践方法及结果的说明
(一)实践对象为方便探讨和研究，本文选取某地级市的三家三甲公立医院作为研究对象，其中的A是综合性医院，B和C是三级甲等专科公立医院，并选取了比较常见的一百零五个单病种作为更细致的研究对象，应用实践大概为2018年6-12月。
(二)实践方法及结果第一，对实践原则进行明确。2018年6-12月，笔者采用问卷调查法在这三所公立医院展开了调研，共回收到来自医院单位负责人、医院财务负责人、主管部门负责人和临床科室负责人的有效问卷共85份，财务部门占总数的70%，调查结果认为：项目成本核算除了应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则之外，还建议单病种成本核算遵循渐进性、目标化、区别化、引导性等原则。第二，对步骤的统一。被笔者作为研究对象的三家医院都有统一的单病种核算步骤：第一是成立领导小组，在推进成本核算信息化建设和项目实施方案的审定工作时，各相关部门也要相互协调和督促；第二是在小组下设单病种成本核算办公室，由财务科、医务科、护理部、药剂科、设备科等众多部门和相关医技、临床科室组成，财务科负责人兼任办公室主任并负责明确各部门和岗位的职责；第三，进一步构建医院的核算工作网络，对核算人员进行专业的核算知识培训，同时通过一些手机APP实现多方位、多角度的交流和共享；第四，对现有临床路径标准进行全方位的梳理，同时重点关注典型的单病种成本核算，并对核算方式和路径进行完善，对核算结果进行应用。第三，对预算的统一。为了方便研究和对比，将三家医院的成本核算方法按照医院财会制度进行统一，在分型规范化诊疗方案的基础上进行单病种标准成本核算：单病种成本=∑临床路径下单病种各医疗服务工作量×项目单位成本+∑收费材料成本+∑药品成本。并同时采用时间驱动作业成本法，取三家医院在同一时段(2018年6-12月)的数据进行单病种成本核算，以便通过横向的比较发现其中的差异，及时改进。第四，实践结果说明通过实际的计算和对比发现单病种成本核算同核定付费标准之间存在很大差异，单病种实际核算成本明显比核定单病种付费标准20%还高的就有8个，通过这些差异分析出深层次的原因并找出更具针对性的改进措施，单病种费用的有效控制既能够进一步对医生的诊疗行为进行规范，也能改善当前“看病难、看病贵”的问题，能找出医院高项目成本的存在原因，从而真正意义上提高资源的利用效率。
四、实践结果应用
(一)促进核定标准的进一步完善经过对实际数据的分析和对比，有8个单病种实际收费标准比单病种付费标准的20%更高，主要因为医保主管部门的核定根据是历史数据，但该市标准的大幅调整造成部分卫生材料的成本和收费标准都有所提高，三家医院应当就涉及到的这8个单病种向医保主管部门申请暂时退出，在数据有所积累之后重新申请加入单病种付费的范畴，从而让单病种付费的工作试点更为科学。
(二)对医院诊疗的路径进行规范在对单病种临床路径进行规范化的梳理之后，剖析出3个单病种实际收费标准低于单病种付费标准的原因，原来的诊疗路径具有较大的随意性，而且不同医生的诊疗环节、用药量之间都存在着较大差异。通过新临床路径下的分析体现出，医保主管部门秉承实事求是的原则以核定标准的70%予以付费，能够在很大程度上减少社保资源的浪费。
(三)找出成本控制中的短板经过实际的分析和核算发现，有53个单病种存在实际成本大于核定单病种付费标准的情况，为了更具体地说明公立医院进行成本控制的重要性，暂且以3家医院核算结果差距较大的13号、34号和45号单病种为例进行说明，具体结果可见表1。B医院的13号单病种成本明显高于核定付费标准，通过与A医院核算的对比发现，B医院该单病种所涉及到的主要检查项目占用了相当大的房屋面积，甚至是A医院的两倍还多，所以B医院完全可以通过压缩不必要房屋面积来控制单病种成本，将有限的医疗资源让给更需要它的医疗活动。虽然3家医院的成本核算结果都高于核定的付费标准，但在这其中，34号单病种的主要内容是某医疗服务项目，而C医院的服务质量却处于不饱和的状态，造成它的34号单病种明显高于A医院和B医院，但该项目是非紧急的医疗项目，所以C医院完全可以通过院间合作的方式提高医疗卫生资源的利用效率。通过比对还发现，C医院核算出的单病种成本与医保核定付费标准更为接近，相比之下更具有参考性，同时，A医院的单病种核算成本既高于核定付费标准，也高于C医院的45号单病种成本，但这2家医院的45号单病种医疗项目成本相差不大，A医院稍高的原因是因为它的单独收费材料均为进口所得，但同一地级市的同一单病种诊疗情况是具有相似性的，所以笔者认为，A医院完全可以使用C医院的国产收费材料代替进口材料，给医院降低一些不必要的负担。
参考文献：
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作者：林金秀 单位：清远市清新区人民医院