火热证辨证治疗痤疮分析范文

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作者：刘庆帮吴德单位：南京中医药大学基础医学院南京德生堂中医诊所

痤疮是临床常见疾病，运用中医药整体辨证治疗有较明显的疗效，只要辨证准确，用药合理，见效一般均较快，尤其是远期效果稳定，复发率低。中医学认为，疮因火毒而发，“无火不成疮”。在痤疮的发病过程中，“火热”始终是一个基本因素，但不是唯一的因素，亦非单纯清热之法可以通治。在临证中，必须详细辨别此“火热”的病因、病位、病性，以及兼夹因素，同时还要考虑病人的性别、年龄及体质情况。笔者在临床中遇到许多医生治疗该病时，辨证不够细致，证型单调，用药相似，其中大多以清热解毒为主要治法。这样治疗的结果，往往是有部分病人疗效尚可，但也有相当比例的病人治疗后病情反而加重，或久治不愈，或初治获效，继则反而加重。笔者临床诊治该病时注重对病机深入分析，详细辨证，用药视具体情况区别对待，取得了满意的疗效，现整理如下，以飨同道。

1痤疮的基本证型

1.1心火上炎证青年女性多见，常有情感波动，或面临升学、就业、工作压力等问题。由于所思不遂，积想在心，持续焦虑，导致心经火炎，上冲于面，发为疮疹。《素问》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”症见面色潮红，痤疮细小，密布于面，额部较多，含有皮脂较少，心情动辄烦躁，不能自止，或口舌生疮时发，或有入睡困难，舌尖色红，寸脉浮盛。治以清降心火，方选导赤散加减。药用麦冬、木通、连翘、黄连、生地黄、淡竹叶、生甘草等。

1.2肝郁化火证中年女性多见，常因家务烦劳、感情失和等导致情志不畅，郁怒化火，上冲于面，发为痤疮。痤疮多见于两侧面颊，皮色暗红，皮脂呈淡黄色颗粒状，不易挤出，痘印留有色素沉着，难以消退，常伴月经不调或痛经，痤疮每于月经来潮之前加重。平素易于生气，两胁不舒，胸闷叹气，失眠多梦，舌淡红或深红，脉弦数。治以疏肝解郁，清肝活血。方选丹栀逍遥散加减。药用醋柴胡、郁金、香附、蒺藜、牡丹皮、夏枯草、橘叶、白芍、当归、川芎、红花、益母草等。肝藏血，主疏泄，肝血正常藏泄才能肝气条达，故此型不可单纯理气清肝火，应加重活血之品。

1.3胃火亢盛证青年男性多见，一般体质壮实，阳气旺盛，化火上冲于面。丹溪云：“气有余便是火”，《素问》云：“面热者，足阳明病。”症见痤疮多发，疮体较大，色红隆起，甚至聚合成大片，亦发于背部及前胸，多见脓疱，容易挤出，同时出血。平素食量较大，饮酒较多，喜食冷物，大多有大便干结，数天一次，舌红苔黄，脉洪大有力。治以清胃降火，凉血消疮。方选清胃散加减。药用黄连、蒲公英、金银花、连翘、生石膏、知母、升麻、生地黄、白芷、酒大黄、怀牛膝、天花粉等。

1.4湿热郁滞证多见于长期嗜食辛辣肥甘，或嗜酒之人，此如《素问》所云：“膏粱厚味，足生大疔。”症见痤疮大小不一，下颌及口唇周围多发，大者易成瘢痕，小者白头多见，色泽光亮。或有鼻头色红，呈酒渣鼻样改变，或仅于鼻翼边缘多见疱疹样白头，平时皮脂分泌较多，皮肤油光深红。伴有脘腹痞闷，口中黏腻，大便黏滞不爽，小便黄赤，舌苔厚腻，脉滑数。治以清热化湿。方选龙胆泻肝汤合平胃散加减。药用龙胆草、栀子、藿香、厚朴、苍术、茵陈、陈皮、黄柏、黄芩、白鲜皮、泽泻等。并嘱病人清淡饮食，戒辛辣，忌饮酒。

1.5气虚发热证多见于中年女性，痤疮至中年而迟发，平素体质虚弱。虽然痤疮局部属热，但整体以气虚为本，总属本虚标实、虚中夹实之证。症见面部颜色潮红，痤疮疮疹细小，遇烦劳加重，常感乏力，饮食减少，畏风自汗，大便稀溏，舌淡红、边有齿痕，脉细弱无力。此类病人如果单用清热解毒治其痤疮，不补其虚，往往缠绵难愈，而且会进一步损伤脾胃阳气，导致胃脘冷痛、大便滑泄、面色灰暗等。治疗宜遵从甘温除热之法。李杲云：“温能除大热，大忌苦寒之药，泻其胃土耳。”方选补中益气汤加减。药用黄芪、党参、白术、肉桂、当归、柴胡、升麻、葛根、白芷，酌加生地黄、黄柏、连翘、金银花等。

1.6阴虚阳浮证多见于中青年妇女，或因产乳之后，复加家事操劳、情志所伤等因素，致使阴血暗耗，虚火浮游于面，常有两颧潮红、失眠多梦、头晕耳鸣、手足心热、腰酸无力或有盗汗等。每于情绪突然波动时，痤疮突然出现，或原已平复之痤疮突然复发加重。皮疹多细小，或密布整个面部，或散在分布于前额、面颊、下颏等处，白头散见，较少形成脓疱。舌红少苔，脉细数，一般寸脉大于尺脉。总属本虚标实之证，治疗宜重用养阴培补，兼以潜降浮火，同时顾及安神，改善睡眠。方选知柏地黄汤加减。药用熟地黄、何首乌、知母、黄柏、山茱萸、茯苓、酸枣仁、阿胶、天冬、女贞子、白芍等。

1.7上热下寒证此类病人并不少见，男、女、青年、中年皆可见到。热象明显，虚寒之象亦明显。热在上部，表现为满面通红，痤疮可多发，大小不一，热重者可形成较大脓疱，皮脂色白呈糊状，容易挤出。头汗及上半身汗出明显，动辄汗出，口干口渴，但不欲饮冷。寒在胃脘以下，不喜冷食，夜卧露腹吹风则易大便稀溏，日行数次，腰膝冷痛，舌淡红苔白滑，脉多沉弱。单纯服寒凉清热之药则热不见退而寒象益甚。治疗应清上温下并举，则两相平和。方选附子理中汤加减，药用连翘、栀子、黄芩、干姜、白术、肉桂、吴茱萸、附子、炙甘草等。临证中应注意根据寒热程度的不同，调整寒温药物剂量，以平为期。

1.8阳郁伏火证女性多见，一般喜静少动，阳气郁结于内，化火上冲于面，发为痤疮。表现为皮疹长期存在，波动不大，多为簇状散发，两颊多见，内含细小粒状皮质栓，皮色不红。伴见口干、喉中不利，常有少量燥痰，不易咳出。阳气内郁，反不达于肌表、四肢，表现为手足常感冰冷，身凉汗少，畏恶风寒，夏轻冬剧，舌红晦暗，脉浮弱沉滑，或带弦象。治疗亦不宜单纯清热，而使凉药更郁阳气，当遵“火郁发之”之法，阳升则火自降。方选四逆散合升阳散火汤加减。药用柴胡、炒枳壳、荆芥、葛根、黄芪、防风、红花、淡豆豉、僵蚕、蒺藜、薄荷等。

1.9瘀热互结证见于痤疮日久，热邪深伏，热与血结，体质素有血脉瘀阻不畅之机，或兼久服凉药，血脉得寒而凝。表现为面色紫暗，痤疮色亦暗，易形成瘢痕，甚则聚合成片，皮脂呈栓状，多形成黑头，难以挤出，皮肤多见凹凸不平。舌暗红或绛、有瘀点，脉沉滑数多见。治宜活血散瘀，清热。方选犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减。药用红花、牡丹皮、赤芍、桃仁、没药、玄参、水牛角、丹参、川芎、连翘等。由于病程较久，邪入血分，须长期坚持服药，故建议制成丸剂久服。同时配合外用中药敷面，方选玉容散等，则疗效更佳。

2临床治疗体会

2.1务必灵活辨证以上所列各型为痤疮基本证型，所列处方用药亦为大体思路。临床虽然可见到典型病例，但绝不可拘泥僵化，按图索骥。在诊疗实践中，病情千变万化，需注意各型之间往往相兼为病，或数脏腑同病，或几种邪气相互混杂，或本虚标实夹杂。治法亦应随机应变，或数脏同治，或补泻同用，或气血同调，或标本兼顾，这些都是临床常用之法，总以机圆法活为要。关于面部不同部位与脏腑的关系，中医学认为，额属心，左颊属肺，鼻属脾，颏属肾，右颊属肝。临床中可参考这一理论，依据面部皮损分布部位帮助辨证，但仍不可拘执。

2.2注意标本同治精细辨证，据症求因，随证施治，是治本之法。但若欲取得较快的疗效，亦须加用治标之品。痤疮色红肿起者，当加蒲公英、野菊花、没药、白芷、天花粉、连翘、皂角刺、王不留行等以活血清热消疮肿。色素沉着者，加蒺藜、僵蚕、红花、旋复花、冬瓜仁等以助消斑。有瘢痕形成者，可加重活血散结之品，如红花、牡丹皮、赤芍、桃仁、没药、丹参、川芎、皂角刺等。以上三种情况均可配合中药外敷以增强疗效。

2.3治疹以外透为顺此论对痤疮治疗不但适用，尤须特别强调。痤疮发病虽各有原因，但就疮疹本身而论，是由于皮脂分泌增多，堵塞腺孔，波及周围组织而产生。皮脂排出不尽，疮疹终难平复，日久成瘢则治疗棘手，故治疗应始终注意透发之法。若拘“火毒”之说，用药一派寒凉清降，则易困遏阳气，致升发无力，往往导致病情迁延反复。或初虽小效，继则难有进展；或服药压制尚可，停药后阳气复伸，疮疹旋即复起。故不论何种证型，均不可纯用寒凉。应当酌情加用祛风通阳透疹之品，如荆芥、蒺藜、葛根、防风、僵蚕、蝉蜕等，此为从治之法，以助邪气外透。需要注意的是，有些患者加用透疹之药后，短期反有疮疹增多和(或)白头增多之势，此为邪气外透之表现，是病向愈之佳兆。医生应提前告之病人，使其坚定信心，坚持服药，最终多能收全功。凡白头露出明显，由深变浅者，可轻轻挤出，有助于疮疹平复。