皮肤血管炎的医疗过程研讨范文

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作者：吉燕徐丽敏单位：天津中医药大学在读研究生

变应性皮肤血管炎是一种白细胞碎裂性血管炎，其主要侵犯真皮上部毛细血管及小血管。以下肢出血性丘疹、结节、坏死为主要临床特征，可伴有发热、乏力及关节痛。部分患者可伴有内脏损害，特别是肾和肺，且成年患者比青少年患者更易出现肾脏损害并且预后差。中医称变应性皮肤血管炎为“瘀血流注”，属于中医学的“瓜藤缠”、“梅核火丹”、“湿毒流注”等病证范畴，认为其多由脏腑蕴热于内，寒湿侵袭于外，热与寒湿相互蕴结，脉络痹阻或筋脉郁结致使冲脉失养，阳气不能下达，气血凝滞所引起。

1辨证论治

中医中药通过辨证分型给予方药治疗变应性皮肤血管炎，内外合治，标本兼顾，其疗效较好，且复发率较低。根据其病因病机中医总的治疗原则是清热解毒，利湿通络，养阴清热，温经散寒，行气活血。

1.1因邪致瘀:奚九一提出“因邪致瘀，祛邪为先”的观点，奚老认为在血管炎的发病过程中，邪之为物，多为风邪、寒邪、热邪和湿邪，邪盛致瘀，最终导致血络损伤，湿热瘀毒。并指出了“因虚招邪，因邪致疲，因瘀致损”的病理演变规律。对该病的治疗，奚老强调分期辨证的治疗原则，将其分为3期。急性发作期治疗以清除病之主邪为主，此期亦有虚证及瘀证的表现，治疗时初虚不必骤补，活血化瘀更应慎用。在好转缓解期，证属“邪去新生，正虚瘀留”，治疗以扶正与化瘀相结合。恢复稳定期，主辨“虚”的性质，据气血阴阳之虚实而补之。

1.2热毒致病:陈柏楠按该病的发展过程将其分为3期，认为急性期为热毒之邪郁于血分，致脉络损伤，治宜清热解毒、凉血活血为法，中药以板蓝根、忍冬藤、连翘、蒲公英等清解热毒，配合牡丹皮、生地黄、赤芍凉血活血，当归、川芎活血祛瘀。迁延期为热毒渐退，邪伏血分，瘀血阻络，治宜解毒活血、祛瘀通络为法，治疗应在使用解毒活血药物的基础上，重用桑枝、鸡血藤、牛膝、当归等加强活血通络之效。稳定期则为邪退正亏，气虚血滞，脉络瘀结，治宜益气活血、化瘀散结为主，瘀结型应加夏枯草、皂角刺、穿山甲、连翘等活血散结药物，气虚型则重用黄芪、白术、桑寄生益气扶正固本。此外陈柏楠教授在治疗的全过程中应用大量黄芪，急性期黄芪与大量清热解毒、凉血活血药物配用，以防伤正;迁延期多瘀血阻络，重用黄芪补气以行血，气行则血行;稳定期久病失养，正气耗伤，重用黄芪以益元气、温三焦、壮脾胃。

1.3气滞血瘀:崔公让认为，该病常由气滞而致血瘀，日久化火，瘀热互结而发。临床上血瘀和气滞往往同时存在，在凉血化瘀消斑的同时加用少许疏肝理气药物，如木香、香附之类。临床用柴胡、黄芩、葛根、浮萍、蝉蜕、白茅根、水牛角、薏苡仁、香附、甘草为基本方，在辨证基础上进行加减，治疗该病取得较好的疗效，且复发率明显减低。

1.4气虚血瘀:侯茹接诊2例难治性的变应性皮肤血管炎患者，辨证为气虚血瘀，经络不通，以益气活血法治疗，选方补中益气汤合补阳还五汤加减，药用:黄芪、党参、当归、陈皮、炒白术、升麻、柴胡、桃仁、红花、三棱、莪术、地龙、赤芍、川芎、苦参、薏苡仁、牛膝、甘草。每日1剂，水煎服。药渣煎水温洗，取得良好疗效，随访2年无复发。

1.5辨证分型:马绍尧将该病分为5种证型，进行辨证施治。(1)血热妄行，瘀血阻络证:治宜凉血清热解毒，散瘀化湿通络，方用犀角地黄汤加减;(2)湿热火毒，瘀血阻络证:治宜清热解毒，燥湿利尿，活血通络，方用黄连解毒汤合二妙丸加减;(3)气郁湿热，血瘀阻络证:治宜疏肝理气，清热利湿，活血通络，方用柴胡疏肝散加减;(4)气滞血瘀，湿热阻络:治宜活血化瘀，清热解毒，利湿通络，方用《外科全生集》夺命丹加减;(5)湿热下注，气血凝结证:治宜清热燥湿，理气活血，方用《丹溪心法》二妙散加味。

2西医治疗

2.1避免诱因:变应性皮肤血管炎病因较为复杂，44.1%的患者没有明显诱因，而在有诱因的患者中常见的主要是药物反应和感染。感染因素包括病毒、细菌、白色念珠菌、支原体、衣原体等。常见药物有丙基硫尿嘧啶、大仑丁、奎尼丁、磺胺、青霉素、别嘌呤醇等，药物诱导的患者组织病理学发现嗜酸性粒细胞较多，而血管纤维素样坏死没有显著差异。故避免诱因为其首要，如停用可疑诱发致敏性药物。

2.2防止血管扩张:该病的发病机理已被证明是免疫复合物沉积。故消除变应原是预防免疫复合物沉积的最好方法。防止血管扩张能抑制免疫复合物的沉积，抬高患肢，穿弹力丝袜等均可预防免疫复合物沿下肢扩张的血管进一步沉淀。

2.3糖皮质激素:糖皮质激素为治疗变应性皮肤血管炎的常用药物。其抑制局部血管扩张，降低血管的通透性，减少血浆渗出和白细胞浸润，从而达到抗炎作用。剂量为泼尼松20～40mg，每日顿服，待病情稳定后逐渐减量，小剂量激素(10mg/d左右)应维持于整个疗程配合细胞毒药物或免疫抑制剂巩固诱导的缓解期治疗。

2.4秋水仙碱:黏附分子在血管内皮细胞、细胞外基质和外周血白细胞表达的异常参与了发病过程。李玲等在对可溶性CD146的研究中发现，可溶性的黏附分子可以作为膜结合形式的竞争性抑制剂，从而抑制细胞黏附，发挥抗炎作用;又可以作为促炎症介质，促血管生成。血管炎患者中Scd146水平最高，较正常人有显著性差异。蒋建华等对20例变应性皮肤血管炎患者抗血管内皮细胞抗体(AECA)进行测定，发现AECA阳性率高达95%，证实AE-CA存在异质型抗体的观点，表明AECA可能直接参与了该病的发病过程，在血管内皮细胞损伤时，AECA促进了中性粒细胞在血管壁的聚集。当该病变成慢性或呈复发性时可选用秋水仙碱治疗，秋水仙碱可抑制中性粒细胞脱颗粒和减轻内皮细胞黏附分子的表达，从而达到抑制中性粒细胞炎症反应的目的。

2.5免疫抑制剂:免疫抑制剂治疗变应性皮肤血管炎疗效显著。甲氨蝶呤成人每周5～20mg，分3次服用，其抑制参与免疫或炎症反应的细胞增殖并诱导其凋亡，抑制单核和淋巴细胞因子的功能;静脉注射环磷酰胺已成为全身疾病活动性患者诱导缓解治疗中常用的给药方案，环磷酰胺通过抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制淋巴母细胞对抗原刺激的反应及降低血清免疫球蛋白水平等作用发挥其细胞毒作用、免疫抑制作用和抗炎作用;严重和极为顽固的白细胞碎裂性血管炎患者，可推荐使用硫唑嘌呤4～6周。使用免疫抑制剂时，应注意骨髓抑制、继发感染和肝肾功能等重要脏器功能损害。

2.6物理疗法:物理疗法可增强局部疗效及防止复发。高压氧疗可调节全身各系统，使皮肤血管收缩，氧供改善，纠正病灶组织的氧供，增强白细胞吞噬功能，抑制细菌生长繁殖，使炎症得到控制，加速皮肤损伤的修复，防止并发症。通过随访观察发现，高压氧预处理可缩短疗程，降低并发症及复发。王庄斐等通过超声雾化药物透入治疗该病，在予以糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等常规治疗基础上加用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶，用生理盐水稀释后，通过超声雾化设备将药物雾化后产生雾滴，直接与黏膜接触，很快被黏膜吸收，使局部药物浓度增高，从而提高局部治疗效果。

3中西医结合治疗

目前，多数医家选择中西医结合的方法治疗变应性皮肤血管炎。如β－七叶皂苷钠与皮质类固醇合用;雷公藤多苷片联合小剂量糖皮质激素;适量用少量的糖皮质激素或雷公藤多苷的同时使用四妙汤和五根汤加减;服用活血化瘀，清热解毒，益气利湿的中药(黄芪、苍术、黄柏、金银花、苦参、丹参、鸡血藤等)，同时配以小剂量糖皮质激素及消炎药，疗效显著，且减少了皮质类固醇激素等药物用量及药物的副作用，同时减少了该病的复发。

4小结

变应性皮肤血管炎反复发作，较难治愈。皮质类固醇激素和免疫抑制剂等药物对该病虽有一定疗效，但长期服用其副作用较大，且停药后易于复发。中医药治疗用药灵活，方法多样，疗效显著，副作用小，复发率较低，具有较大优势。近年来，有不少医家选择以中医为主，西医为辅的方法治疗，疗效显著提高，且减少了西药用量及药物的副作用。因此，中西医结合治疗该病可为临床寻找疗效佳、毒副作用小的药物提供新的方法和思路。