中医肝病学术思想探析范文

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摘要:发源于古徽州的新安医学，是中国历史上一个非常重要的医学流派。新安医家们在医学理论、临床医学和方药学等方面皆有建树，为促进中医学的发展和传承做出了重大贡献，在中医肝病方面所做出的成绩亦不容忽视，其中的诸多观点和临床特色鲜明，进一步丰富了中医肝病理论体系，但后世医家对此鲜有挖掘和整理，以致于其学术特色未能广泛地呈现给世人。笔者以新安医家论肝、治肝、养肝等为切入点，从新安医学典籍中选取部分医家的学术观点展开简要论述，以期呈现出新安医家在中医肝病方面的基本特色和学术思想。

关键词:新安医学；新安医家；论肝；治肝；养肝

中医肝病是指肝（包括胆）的生理功能失调及肝胆经络病理变化所表现出的一切病症的总称［1］，如常见的肝气上逆之头痛、肝风内动之眩晕、肝郁痰郁之瘿瘤、肝胆湿热之阳黄、肝络不和之肝着等，包括现代医学的高血压病、甲状腺功能亢进、黄疸、病毒性肝炎等疾病。中医药治疗肝病历史悠久，疗效肯定，新安医家论治肝病的著作丰富，颇具特色，诚如著名医史专家余瀛鳌所说：“新安医学的各类医籍，在以地区命名的中医学派中堪称首富。”［2］现将新安医家关于中医肝病的学术思想探析如下。

1理宗经旨创新说

《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，被历代医家奉为经典，后世医家或承学经典、或感于前人，以阐发自己的新说并留下精彩的著作，新安医家也不例外。如罗美继承《黄帝内经》“少阳连肾，肾上连肺”的思想，认为胆的功能“是胆之为用，能起九地，而升其地德，亦能出三阳，而布其天德，不止为中正之官”，针对《内经》“胆者，中正之官，决断出焉”，对胆的生理功能作了进一步的扩展。其在《内经博议》中又说：“（肝）又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则为诸脏之残贼。”罗美概括性地总结了肝与其他脏腑之间的关系，并且认为“肝无补法，此昔人之谬也”，在继承前人的思想上提出“夫肝气之逆，由肝志之郁”“肝火之实，由肝血之虚”的学术见解，力倡薛立斋“清肝火，补肝血”之论。程梁在《引经证医》中专列“肝气论”一篇，将“肝气”作为中医肝病的重要基础，采用问答的形式并引用《黄帝内经》原文谈肝脏之生理病理，以及其常见治法、方药；且程梁在此篇中举出水不涵木难治之特例，“补虚则易，补损则难，如果真水衰竭，下元无根，不但木失涵濡，而火土金三脏之生机亦因而失，法在不治也”，为临床上水不涵木之证长期治疗而难以取效提供了思路。程玠在《松崖医径》“肝图病症”一文中，举出“风、寒、湿、热、火、痿、痰、气、血、诸痛、积、虚、目”常见病因病机及病症，并在“肝部证治之图”中列脏腑平脉“胆脉弦大而浮”“肝脉弦而长”；程应旄继承了程玠的六部脉图思想并进行了发挥，且以《内经》中“关脉候肝”的理论为基础，以脉为纲，脉症方同列，并予以详细阐述，且病机相同，则用方可同，发展了平脉辨证在中医肝病中的应用，还强调了中医肝病的异病同治。淋闭一证，诸多医家对其认识丰富，如刘河间之热、罗知悌之寒、张洁古分在气在血之异、严用和之五淋等，孙一奎认为这些在《玉机微义》中皆有详细阐述，而且门分类析，甚便后学，但前人对于妇人淋闭的治法方面阐述不多。他考古人“肝主小便淋溲，妇人经未绝年，皆厥阴肝经用事，肝主谋虑者也”之论，提出妇人淋闭当从肝论治，如其在《赤水玄珠》“淋闭余论”中说：“妇人之性，多于偏鄙，郁而不觉,气道因涩，郁久成火，凝滞浊液，渐结成粒，名曰砂石淋是也。”这一学术思想弥补了前人关于妇人淋闭证治的不足，为后人开辟了新的治疗思路。《婺源余先生医案》所载“黄妇暑湿疟发胁痛”一案中，余国珮认为黄妇属“液伤肝燥”之胁痛，提出“肝燥”之论，他说“（女子）血海常亏，冲脉不足，况肝为藏血之所，既失荣养，木枯叶燥，横撑两胁，致令升降之机失司，胀痛之候由作”，又言“不但女子，即男子亦多肝燥阳亢之症”。肝体阴而用阳，无阴则阳无以施其化，所以余氏深知养血以运气之理，强调“养液以舒肝，即是条达之义”，丰富了“木喜条达”之意，补充了前人所未阐述之理。唐宋以前的医家认为中风病系由外风所致，多用小续命汤；唐宋以后，不少医家对本病病因的认识逐渐改变而清晰，如叶天士在继承刘河间“主火论”学术思想的基础上，提出“肝为风脏，因精血虚衰，水不涵木，木少滋荣，故肝风偏亢，内风时起”，使中风病的病因由“外风”论过渡到“内风”论，为后世医家治疗中风病提供了基本思路，也为后世医家所公认。

2治肝多法有千秋

新安医家根据肝脏及中医肝病的特点所提出的治法颇具特色，并在后世医家中有一定的影响力。如叶天士治肝擅长用辛散宣通之法，或凉或润，用法细腻，丝丝入扣，在其《临证指南医案》中可见一斑。如治郁病“每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”；治胁痛“辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泻宣瘀等法”；治积聚“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之”“初为气结在血，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”。余国珮在《婺源余先生医案》中说“风木善动，治之以缓，以柔，以静，方合正治”，又言“屡经情志郁怒之伤，行经育孕之耗，化枯化燥极易，断非滋润壮水生木不足遂其畅达之机”，所以其在临床上治肝多以柔法治之。孙一奎提出了“妇人淋闭当从肝论治”的思想，但前人治淋闭过用淡渗利窍之剂而夺肾气，使阴血日亏，郁火日炽，进而加剧病情。对此，他认为当以开郁火，养阴血，兼以导气，如此可使“阴血旺、气道滑，病自瘳矣”。对于肝气郁结之胁痛，《黄帝内经》言“木郁则达之”或“有余则泻之”，王冰主张以吐法令肝气调达，而孙一奎对此不完全赞同，正如他在《医旨绪余》“气郁胁痛”论中所说“达，是通达之达，非独止于吐也”，他认为“若木郁于下，以柴胡、川芎之类升而发之……皆达之之义也”。肝实胁痛，当以泻法，孙一奎分为“正治”和“从治”两大法则，他认为辛酸苦寒之剂是泄肝气之冲逆、肝血之沸腾，此为正治法；辛甘苦平之味升发肝胆之清气以降浊阴，使木郁达之，此为从治法。孙氏强调，无论是达还是泄，都要明白阴阳升降之理、顺逆之势，这为后人带来了诸多启迪［3］。程文囿在《杏轩医案》“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”论中从肝论治气厥，强调妇人之厥，当以开郁为先，在继承新安叶天士治郁证“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”思想的基础上，概括为“胃为阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和”；水生木，肾藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，程氏强调“虚则补其母，肝肾同治，乙癸同源，乃治肝第一要诀”。“风、劳、臌、膈”是历代医家公认的难治四大病症，鼓胀作为其中一种临床常见的中医肝病，其病机虚实寒热难分，吴谦在《医宗金鉴•杂病心法要诀》中说：“欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养九日，待其可攻之机，而一日用泻下药攻之……其后或补七日，攻一日，补五日，攻一日，补三日，攻一日，缓缓求之，以愈为度。”吴谦此番见解将攻补之说融为一体，并提出攻补兼施的治法，为临床提供了可靠的思路。

3方药具备效可堪

新安医家在治疗肝病时的选方用药亦有独到之处。《医旨绪余》“胁痛”一案中记载“余弟于六月赴邑，途行受热，且过劳，性多躁暴，忽左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼”，孙一奎认为“水泡疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜，故皮腠为之溃也”，遂以大瓜蒌、甘草、红花为方煎服，一剂而愈。孙氏认为“瓜蒌甘寒为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又为油之洗物，未尝不洁”，切合《难经》所说“损其肝者缓其中”的要义。程国彭将此方收入《医学心悟》中，即后世广为流传的瓜蒌散，用其“治肝气燥急而胁痛，或发水疱”，类似于现代医学的带状疱疹，后世医家常用此方加减运用［4］。程国彭还强调内伤胁痛部位之不同，选方用药亦有讲究，诚如其所说“杂症胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散……右为肝移邪于肺，用推气散。凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金，皆为的剂”。《杏轩医案》中记载了多例眩晕、头痛、厥证、胁痛等案，程文囿多从肝风、肝郁气逆论治。治肝风多用滋水涵木法，如程氏在“郑氏妇肝风头痛”案中认为其因是“质亏多郁、证患头痛”，在“洪庭光兄肝风眩晕，证类卒中”案中说“良由肾元下虚，水不生木，肝风鸱张，以致发时状如中厥”，在“叶震先兄肝风眩晕”案中开篇就强调“肝病则血病，筋失所养，眩掉强直，诸证生焉”，并反复强调“虚则补母，厥有深意”。程氏在临床上治肝除了善用滋补肝肾之地黄汤或六味汤外，对药味的加减更值得借鉴，如常加平肝祛风之菊花、钩藤、桑寄生等，息风潜阳之龟板、牡蛎、磁石等，诚如其所说“息风务用咸寒，潜阳必须介类”，且认为磁石可吸引冲逆肝肾之气归元；若阳亢化火，程氏认为“木火沸腾，舍酸无可敛其焰”，可用乌梅之类；若真阴不足，可加阿胶、鸡子黄，与咸寒之介类合用，取大定风珠之意；《内经》言：“肝苦急，急食甘以缓之”，程氏认为“小麦春生，肝之谷也，最能养肝，合诸甘草、枣肉之甘，以缓其急”，故喜用《金匮要略》之甘麦大枣汤并仿其法以治肝风诸风诸病。对于肝郁所致病症，程氏认为逍遥一方，辛散、酸收、甘缓三法皆备，所以在临床上常以此方加减治肝郁。程氏在治郁时重视虚实之辨，若证属纯实无虚者，以越鞠丸加减以破邪，如年轻少女之气厥；若证非急而全实者，以逍遥散加减可收其功，如年老翁妇之肝郁。古代新安医家根据黄疸的不同分类创制了临床上有效的方剂，如徐春甫在《古今医统大全》中将其分为黄疸、黄汗、谷疸、酒疸、女劳疸；并且指出“疸证虽有五种，总为湿热不散”。徐氏创制了清解之剂柴苓栀子汤治狭义黄疸，创制了葛根汤以治酒疸，即孙一奎在《赤水玄珠》收录的葛根豆豉汤。吴谦创制了利胆祛湿、升阳益胃的胃疸汤，用以治疗谷疸等。程国彭承袭了元代罗天益以阴阳分黄疸的思想，在《医学心悟》中说：“然湿热之黄，黄如橘子、柏皮，因火气而光彩，此名阳黄。又有寒湿之黄，黄如熏黄色，暗而不明，或手脚厥冷，脉沉细，此名阴黄。”并且针对寒湿阴黄创制了茵陈术附汤，至今在临床上仍广泛应用。不仅如此，程氏创制的治肝名方还有半夏白术天麻汤，此方燥湿化痰、平肝息风，为风痰上扰之头痛、眩晕而设；有定涎丸，此方可涤痰开窍、息风宁神，为痰涎内结所致痫证而创；还为鼓胀属虚者创制了一首和中丸，认为此方“不寒不热，和平之治法”。其他新安医家针对鼓胀治疗所记载的方药也不少，如徐春甫推荐治“浊气在上，则生月真胀”用拔萃木香顺气汤，治“腹胀烦躁喘急、虚汗厥逆、小便赤大便黑之血胀”用拔萃人参芎归汤，治“中满腹胀，气胀水胀热胀”用中满分消丸等。孙一奎在《赤水玄珠》“鼓胀”论中针对“怒气伤肝，三焦痞滞，水饮停积，胁下虚满，或时刺痛”推荐用调中顺气汤；吴昆在《医方考》“鼓胀”论中，对于“腹胀有块，按之而痛不移，口不恶食，小便自利，大便色黑，面黄肌错者”建议用大黄庶虫丸。

4调摄养生不忘肝

新安医家对养生学的主张也应得到重视，其中既有生活的建议，也有日常的警示，尤以孙一奎对如何调肝养肝的思想研究最具特色。《养生余录》在“养生篇”中说：“极力劳形，躁暴气逆，当风纵酒，食嗜辛咸，肝为之病矣。”总结了日常生活中伤肝损肝的不良生活习惯。肝者，罢极之本，孙一奎认为“起居过度则伤肝”“久行伤筋，劳于肝”，应当遵循起居有常，不妄劳作的生活方式。肝在志为怒，他说“喜怒损志”“喜怒者，道之衰也”“人大怒破阴，大喜坠阳”，甚至专列“忿怒”一论向世人述说过怒的危害，在《老老余编》中引太乙真人之语“莫嗔怒养肝气”劝谏世人，并且认为“忍怒养阴气、抑喜养阳气”，这对人体阴阳之气的调节大有裨益。关于男女行房的不宜事项，孙氏也提出了自己的见解，他在“欲不可纵”论中说：“欲多则损精……肝精不固，目眩无光”，在“欲有所忌”论中说：“大醉入房，气竭伤肝。丈夫则精液衰少，阴痿不起；女子则月事衰微，恶血淹留，生恶疮。”孙氏的“行欲不当而伤肝”的观点字字珠玑，对当今世人的不良生活习惯亦有很大的警示作用。孙氏对饮食偏嗜的论述引用了《黄帝内经》的观点，他说“五味入口……辛多伤肝”“辛多伤肝，筋急而爪枯”，并在“蔬菜”论中说：“葫，蒜也，久食伤肝损目弱阳……多食葫行房，伤肝，面无光。”除了让世人远离这些不良的生活习惯外，孙一奎在《老老余编》记载了诸多养肝药膳，如调治肝虚不能远视的猪肝羹，调治老人肝虚目暗的乌鸡肝粥，调治眼有冷泪的木贼散等；并在“太上玉轴六字气诀”论中记载了用六字气诀法调治五脏六腑的导引术，以呼而自泻出脏腑之毒气，以吸而自采天地之清气。本论中完整地记录了如何使用六字气诀的方法，对于其中的养肝法，他说“念嘘字以泻肝毒，以吸而补肝元。嘻以泻胆毒，吸以补胆元。”他对此评价“当日小验，旬日大验，年后万病不生，延年益寿”。虽可能有夸大之嫌，但其不失为一种调肝养肝的良法。

综上，新安医家们学验俱丰，医著宏富，影响深远，为中医药的发展和繁荣贡献非凡，在中医肝病方面也留下了浓墨重彩的一笔。笔者从论肝、治肝、养肝三个层次对新安医家的学术观点进行了探析，以期呈现出新安医家在中医肝病方面的论治特色。当然这只是新安医家关于中医肝病学术思想的一部分，笔者仅在此略述一二，抛砖引玉，为今后进一步的研究提供参考。

参考文献：

［1］洪嘉禾．实用中医肝病学［M］．上海：上海中医药大学出版社，1993．

［2］李济仁．大医精要•新安医学研究［M］．北京：华夏出版社，1999．

［3］牛淑平．新安医学医论医话精华［M］．北京：中国中医药出版社，2009．

［4］向丹，张旗．加减瓜蒌散治疗带状疱疹疗效观察［J］．中国中医急症，2012，21（8）：1357－1358.

作者：陈磊1；张国梁2；侯勇2；占义娟1；周灏1 单位：1．安徽中医药大学，2．安徽省中医院