治疗乳腺病中中医学透法的应用范文

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摘要：简析中医学“透法”历史渊源，揭示“透法”是治疗“因郁致病”的一种重要方法。乳腺疾病多为肝气郁而不舒，气机不畅所致，“郁”为乳腺病核心病机，“透法”贯穿在治疗乳腺疾病中始终，强调治疗乳腺疾病原则为宣畅气机、透散郁邪，临床医案亦表明“透邪”在治疗乳腺病中重要性。

关键词：乳腺病；郁；透法

中医学“透法”是临床上一种常见治疗方法，即用轻清透散药物，使邪气由里达外，由表而解，由深出浅的一种治疗方法，既强调达邪外出，也强调宣畅气机。虽然“透法”不属于八法之中，但却在临床上广泛使用，尤其运用于“因郁所致之病”，在历代医家论述中均有提及。“因郁致病”最早可追溯于《黄帝内经》中“五气之郁”的论述，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，“郁”即气不畅达，蕴结留滞。张介宾注释《内经》提出：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也。”其又根据“五郁致病”特点提出“因其势解之，散之，升之，扬之”，此正是中医“透法”之雏形。清代叶天士将透法运用在温病卫气营血各个阶段，进一步扩大了透法临床应用。国医大师李士懋在《火郁发之》一书中系统论述了透法运用，强调了中医因势利导的特点，对于因外邪致病者，透以引邪外出；对于内伤者，透以顺气理滞，给邪以出路［1-3］。

1“郁”为乳腺病核心病机

早在《黄帝内经》中便有记载：“足阳明胃经，行贯乳中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。”后世诸多医家多认为：男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。从经络循行角度可见乳腺疾病多与肝、胃、肾相关，尤与肝密切联系。叶天士认为“女子以肝为先天”，女子属阴，以血为本，以血为用，具有经、孕、产、乳等特殊生理表现。肝藏血，主疏泄，肝气不舒、冲任不通，冲任为气血之海，上行为乳，下行为经，乳汁虽由后天脾胃水谷精微化生，亦受肝影响。朱丹溪在《格致余论•乳硬论》论述：“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属。乳子之母，不知调养，忿怒所逆，郁闷所遏……忧怒郁闷，昕夕积累，脾气皆阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方疮陷，名曰乳岩……若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之以治法，亦有可安之理。”正常生理下，乳房由先天之精与后天水谷精微滋润濡养，受肝调节而出现气血消长。病理情况下，可由于肝气不疏而导致气血不通，郁结致病，乳络不通则胀满疼痛，气血瘀积则结为肿块。随着现代快速生活节奏，许多人都承受着巨大精神压力，长期情志不舒，日久致肝失条达，郁而成疾。另一方面，现代生活条件提升，饮食结构发生变化，人们偏向肥甘厚腻，饮食失宜，故容易出现脾失健运。《景岳全书》认为：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾土运化失调，则湿聚成痰，痰凝气滞，痰气郁结交阻于胸前而成肿块。历代医家论述乳腺疾病多从肝、胃入手，全国名老中医林毅教授博采众长，兼收并蓄，结合多年临床实践，认为“乳腺病不离乎肝，不止于肝”，创造性提出“六郁是乳腺病基本病机”，因各种原因导致脾胃损伤，湿邪内生阻于中焦，升降枢纽受阻，诸郁丛生，导致乳腺疾病发生发展［4］。因郁致病亦有虚实之分，因情志内伤、饮食不节或外感六淫而引起肝、脾、肾等脏腑功能失调，继而导致气血运行紊乱，日久出现气郁、血郁、痰郁、食郁、火郁等，蕴集乳络，发为乳病，此谓实郁。另患者因脏腑功能减弱出现气血阴阳耗损，冲任失调，继而出现气痰瘀结于乳络，发为乳病，此谓虚郁。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁病生焉”，可见脏腑之病均可致郁。总的来说，乳腺病病机可归结为脏腑功能失调，经脉乳络阻塞，气血运行不畅，气滞血瘀痰凝，郁结于乳房而形成结块，亦或郁滞于局部化火、热火内结乳房而发生乳病。虽然乳腺病包括乳癖、乳岩、乳核、乳痈、乳疬等多种不同疾病，病程呈动态变化，但析其病机，“郁”为乳腺病核心，贯穿乳腺病始终。

2“透法”指导乳腺病的治疗

乳腺病可由多种因素致病，究其病因主要在于肝气郁而不舒，气机不畅所致，正所谓林毅教授提出的“治疗乳从气，不离乎肝，不止于肝”的理论，乳腺病虽为“六郁致病”，但需从气论治。李用粹在《证治汇补》提到：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之。”但凡“郁”者皆因以调畅气机为主。《外证医案汇编》指出：“治乳症，不出一气字定矣……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使乳络疏通，气为血之帅，气行则血行……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”。故根据“木郁达之”的原则，治疗乳腺病时首当顺应肝木条达之性，通过疏肝气、散肝郁以通畅郁滞病机，进而使气、血、津液在乳腺中能够正常发挥作用。乳腺病初期常常以四逆散或逍遥散之类经典方剂，配合理气散滞之药如香附、川芎、青皮、佛手、香橼、生麦芽等以疏透肝郁。肝郁日久化火，火郁于内，此时当遵循“火郁发之”之旨，以升阳散火汤之类方剂配合丹皮、竹叶、薄荷等清热宣散之药使得郁火透于体外。气机郁滞影响到血和津液的运行，则可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰饮等病理产物，而瘀血痰浊的形成，又可加重气的郁滞，终致瘀血、痰浊结于乳络，发为肿块。痰浊内生时，宣畅气机同时应当配合化痰，可选取玄参、浙贝之类药物，因势利导，在理气化痰同时可引邪外出。瘀血阻滞则当理气活血，此时需要配伍连翘、玄参之类药物以清解透邪，正所谓叶天士“入营犹可透热转气”。女性生理状态常为“气常有余，血常不足”，因此女性容易出现情绪波动，肝失疏泄，气有余则易气郁，血不足则肝失濡养，在治疗乳腺病需要强调气血通畅，在用药时也应以理气活血并用，常用香附、柴胡等气分中血药，郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，以及青皮、枳壳、厚朴等理气药。临证中常常配伍苏梗、槟榔、莱菔子调畅三焦气机，使得上下贯通，透邪有路。乳腺病日久易入厥阴，如乳岩，窦汉卿在《疮疡经验全书》中指出：“乳岩乃阴极阳衰，虚阳积而与，血无阳安能散，故此血渗于心经，即生此疾。”此时患者多为阴寒极盛，阳气郁结之象，正如尤在泾所说“积阴之下必有浮阳”，此时治疗应当选取乌梅丸温阳解郁，阴寒得以散发则郁结之阳气得以温煦脏腑。附典型医案：杨某，女，43岁，老师。2017年6月7日初诊。主诉：左侧乳腺癌术后1年余。现病史：患者于2016年6月体检时发现左乳肿物，就诊于我院，细针穿刺病理考虑为：左侧乳腺癌，遂在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示浸润性导管癌Ⅱ级7分。免疫组化：ER（+），PR（-），CerbB2（+++），HER2（+++）。术后予常规化疗，化疗时间2016年7月至2017年2月，并予内分泌治疗。曾口服中药治疗，自诉效果欠佳。刻诊：精神疲倦，形体消瘦，面色晦暗，恶寒，畏风，晨起口苦，纳差，眠差梦多，凌晨3-5点易醒，大便1天1次，不成型，小便畅。舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：乳腺癌。中医诊断：乳岩（阳虚火郁）。治法：温阳透寒，清解火郁。处方：乌梅丸加减：乌梅30g，细辛6g，黄连6g，黄柏6g，党参20g，当归15g，干姜10g，黑顺片10g（先煎），蜀椒6g，桂枝10g，麦芽10g，猫爪草20g，山慈菇20g。每日1剂，水煎服，共14剂。2017年6月21日复诊：自诉服药后疲倦明显减轻，晨起无口苦，纳可，夜眠较前明显改善。守前方服用14剂。其后患者多次来我院门诊就诊，口服中药调理，身体状况良好，乳腺癌未出现复发转移。按：初诊时患者自诉凌晨3~5点时易醒，《伤寒论》记载：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，厥阴主时正是凌晨1点至7点，故从厥阴论治。肝为厥阴之脏，内寄相火。患者行手术切除病灶，耗气动血，刻诊时见其疲倦乏力、恶寒畏风，一片阳虚之象。脏腑虚寒，阳气馁弱，肝疏泄失常，相火郁而未能辅助君火行事，故影响心神，夜眠差。全国名老中医姚荷生教授曾指出：“厥阴从阴阳论，为两阴交尽，一阳初生之经。”［4］阴之初尽，阳之欲张，厥阴欲解而阳气虚衰不解，阴阳之气不相顺接，进一步使相火郁而为热，故见晨起口苦，舌红苔黄腻，即“积阴之下，必有伏阳”。此正形成了阴阳错杂之症。国医大师李士懋认为：乌梅丸所治为厥阴脏寒之寒热错杂，是由阳气馁弱而郁所致。故拟方选用乌梅丸温阳透寒，清解火郁［5］。方中以乌梅为君，入肝经以疏透厥阴，调理厥阴枢机不利；附子、干姜、蜀椒温煦虚寒之脏以加强驱寒；黄连、黄柏清解郁滞之火邪，制约椒、附、姜之辛热；党参、当归补益气血、顾护正气；桂枝、细辛通阳透寒，使得阳气布散五脏，阴寒之邪得以外透，此为全方最妙之处。

3小结

“郁”贯穿于乳腺病发生、发展和转移的全部过程，在乳腺病的发生、发展、预后和转归中具有重要的意义，故治疗时可在不同乳腺病之中运用中医学“透法”，强调调畅气机、透散郁结的原则，这为中医治疗乳腺病提供一种新思路。

参考文献：

［1］马竹溪.透法浅探［J］.内蒙古中医药，2012（14）：115.

［2］张扬，扈晓宇，杨芳，等.浅析透法的历史源流及运用特点［J］.中医杂志，2012（7）：558-559.

［3］李士懋，田淑霄.火郁发之［M］.北京：中国中医药出版社，2012：365.

［4］刘英锋，姚荷生.从寒温理论沟通看厥阴主风病机与乌梅类方活用之理论探讨［J］.中华中医药杂志，2013（1）：27-31.

［5］李玉昌，扈有芹，李朋涛.国医大师李士懋教授论肝阳虚［J］.环球中医药，2016（12）：1509-1512.

作者：杨泽填 邱芳华 李东晓 邓奔腾 杨振淮 单位：广州中医药大学附属广州中医院