医改的伦理难题研究分析范文

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随着中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见>(2009年3月17日)、<医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)>(2009年3月18E1)等文件的颁布与实施。从2005年兴起的“关于我国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已经偃旗息鼓，关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已经得到了解决。然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政策与实践中存在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择，误导医药卫生体制改革的目标和方向，从而使各级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓，难以与中央政府的卫生改革政策保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是医药卫生体制改革无法绕开的问题。

一、对前一轮医药卫生体制改革的伦理评价

许多观点、甚至是主流观点认为，“新”的改革方案是在否定前一轮所谓“失败的改革”或“不成功的改革”的基础上形成的，所以本轮改革被称为“新医改”。Q)但是，比较两轮改革，我们认为，就中国医疗卫生体制改革的政策本身来说，相互之间并没有本质的冲突和矛盾，更像是一种一脉相传的关系，正如<关于深化医药卫生体制改革的意见》所表述的那样，新的改革方式就是“深化”既有医药卫生体制的改革。笔者(2005)曾撰文指出，所谓“医疗改革失败”的结论本身值得商榷，因为要判断某项改革是否失败，需要确定失败的“判断主体”、“标准”、“程序”。①认清这一点是非常重要的。如果认为前一轮改革是失败的，那就意味着要否定既定的医药卫生体制改革政策，需要重新确定新的医药卫生政策。显然，新一轮改革并非如此，我们认为，与其说新一轮改革是对前一轮改革的否定，不如说是对前一轮改革的坚持。那种认为“改革不成功”的观点，尽管迎合了人们对医药卫生现状的不满情绪，引起了人们的普遍共鸣，但这种模糊的观点，极易动摇改革的既定方向和政策。其实，这种观点并没有找准问题的关键，我们认为，问题的关键不是改革思路不对头，而是改革不够深入和彻底，解决问题的思路不是否定前轮改革，而是应该深化改革。我们之所以将这个问题作为一个重要的“伦理问题”加以讨论，是因为社会各界，尤其是普通民众正是基于这种伦理考量，而对上一轮医药卫生体制改革作出“不成功”评价的。

二、医药卫生体制改革的价值取向

目前，传统和主流的观点认为，“医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的；要么“效率优先、兼顾公平”，要么“公平优先、兼顾效率”，而在医疗卫生领域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”。②然而，事实果真如此吗?回答是否定的。我们认为，“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有者他们没有全面、准确地把握“医疗公平”和“医疗效率”的真正内涵；另一方面，他们将“公平”、“公正”与“平等”划等号，从而混淆了两者之间的关系。而“公平与效率何者优先”的问题，其本身就是一个不能成立的伪命题，因为究其实质两者是一致的。根据社会公平的根本原则，即“贡献是权利的源泉和依据；换言之，社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务；说到底，社会分配给一个人的权利应该与他的贡献呈正比而与他的义务相等。”③于是，“社会越是公平，每个人的贡献与所得便越一致，每个人的劳动积极性(即为社会和他人做贡献的努力)便越高，从而效率也就越高；社会越不公平，每个人的贡献与所得便越背离，每个人的劳动积极性便越低，从而效率也就越低。”④可见，公平与效率完全一致且呈正相关变化。公平主要是通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率的。众所周知，健康权是最基本的人权，而“人权原则”则是最重要的公正。所谓的“人权原则”，即“人权、基本权利完全平等”。“每个人因其最基本的贡献完全平等——每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东——而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。”⑨因此，我国医疗卫生事业所追求的公平正义，不仅要贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展，而且还要适应人民群众日益增长的医药卫生需求，即同时追求医疗效率。从这个角度看，我们在设计卫生保健制度与医药卫生体制改革时，毫无疑义地既应当追求公平，而且应当追求效率。这一点，我们可以从反面通过人们对前一轮改革的评价性结论得到印证：“中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。”⑥

三、医疗公平的伦理定位

传统和主流的观点认为，医疗公平主要是指卫生资源分配领域中的公平。⑦而且有所谓“形式公正”与“内容公正”之分，前者是“对相同者给以同等的对待，对不同等者给以不同等的对待”；后者是“依据个人的地位、能力、需要、贡献等给以相应的负担和收益。”前一轮改革之所以被认为是“不成功的”，一个重要原因就是“公平性不佳”。比如，2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂等国稍强，属于世界上最不公平的国家之一。坦)卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，约有48．9％的居民有病不就医，29．6％的应住院而不住院。然而，医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗?到底什么是医疗公平?我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布，①即在某些方面应该完全平等，在某些方面应该合理差等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平和卫生服务产出的公平等几个方面。⑦而流行的观点大都仅看到“卫生服务提供公平”中的“卫生资源配置的‘公平”，而这显然是片面的。体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独有。其实，“形式公正”和“内容公正”是司法公正的内容，前者也称程序公正，是指司法活动的程序和运作必须符合法律；后者也称实体公正，是指司法机关对案件实体的处理结果与法律的规定和社会正义的要求相吻合。程序公正要求法官必须中立，必须与当事人无利害关系，必须是廉洁的；实体公正要求法官必须依照尽可能查明的证据来认定案件事实，并准确适用法律，实体公正是赢得社会最为广泛的认同和最为持久的生命力。

四、医疗效率的伦理价值

目前，人们对于医疗效率的理解大都基于医疗机构的发展速度、经济收益的状况。如果医院经济收益很好、发展速度很快，而提供的医疗服务绩效不佳，人们就会很自然地通过对“卫生服务不满意”得出“卫生改革不成功”的结论。如2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序，在卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。③我们认为，这样理解医疗效率是极其狭隘的。应当如何全面地理解医疗效率呢?首先，卫生系统的效率是指在一定的卫生系统中，其“健康状况”、“反应性”、“筹资公平性”以及它们的“水平”和“分布”等五个指标的产出与投入比例状况，具体通过卫生服务的效率加以体现。卫生服务的效率就是在提供卫生服务的过程中，卫生服务产出和卫生服务投入的比值，是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间的比例，是所有卫生服务相关制度与卫生服务各要素的适应程度。其根本原则同样是以最小的卫生服务投入取得最大的卫生服务产出，即在有限的卫生资源下，实现卫生服务系统产出的最优化。卫生服务的产出可概括为“经济效益”和“社会效益”两个方面：卫生服务的经济效益是以较少的资金投入，通过提供符合社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。在经济投入相对稳定的情况下，经济效益往往表现为经济收益。卫生服务的社会效益是指预防和治疗疾病的效果和人群健康水平的改善，往往通过一定地区一定范围内的人民群众对医院服务项目、服务质量、服务价格等多方面的认知综合评价来体现，也是卫生工作的根本目的所在。我们认为，医疗卫生服务效率至少应该包括制度效率、技术效率和配置效率。而流行的观点看到的仅仅是卫生服务产出中的经济效益，甚至仅仅是经济收益。这样，既没有看到产出中的“社会效益”，也没有看到“投入”以及“产出投入比”。如此看来，如果我们能够全面地理解医疗效率，那么这样的效率反倒是我国医药卫生体制改革应该大力追求的目标，并不是什么欲言又止的“兼顾”效率了!

五、医药卫生体制改革中的“市场化”伦理分析

在推动医药卫生体制改革的过程中，对于“政府和市场两大机制如何选择”一直存有争论。王绍光在《中国公共卫生的危机与转机》中指出，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”，“经过市场化改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。”《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》一文也指出，卫生改革“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”④因为中国正在建立市场经济新秩序，所以当下所发生的事情及所进行的改革，自然都是市场经济的事情和改革；如果这些事情是不好的，出现了不良后果，改革失败了，那么说明市场经济是失败的，市场化是坏事情。“中国医改的失败真的是市场化的失败吗?当前医疗的种种问题都应该由市场化承担责任吗?”①梁小民对此持质疑态度。他指出，中国医改错在起点，即只给政策不给钱并非真正市场化。周其仁认为：“看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院?有没有更多人来学医?这个层次才能看出是不是市场机制。但在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。”②对此，我们需要厘清“卫生服务产品”的性质，然后理性地选择“政府机制”和“市场机制”。卫生服务产品包括公共产品、私人产品和准公共产品(混合产品)，也就是说，卫生服务既具有公共产品的性质，又具有私人产品的性质和混合产品的性质。具有公共产品性质的卫生服务只能由政府提供或资助，由政府直接组织生产提供给公众，此时的卫生服务产品不具有商品的属性；卫生服务也可以由政府购买后提供给公众，但此时的卫生服务不是一般意义上的个人商品。卫生服务私人产品在市场经济条件下表现为个人商品，具有服务商品的一般属性，而卫生服务准公共产品，即混合产品，则是兼备公共性与私有性两种性质，介于公共产品与私人产品之间的物品与服务。这类服务与产品同样可以由政府直接组织生产提供给公众，此时也不具有商品的属性，也不是一般意义上的个人商品。但是，如果要求个人进行部分购买，如疫苗免费提供，注射费用自己承担，这些产品就部分地具有了个人商品的性质。

六、选择市场机制的必然性

的确，卫生服务产品以及卫生服务市场的特殊性，决定着医疗卫生市场机制存在“失灵”问题，如我国城乡、地区和阶层卫生服务分配不公，导致健康差距和收人差距的不断加剧，即导致“健康公平”问题，不仅使社会对医疗服务的需求和利用率不断下降，也使社会和个人的疾病负担不断上升；我国农村许多公共卫生机构私有化，使公共卫生服务或者完全市场化，或者供给不足，从而农村地方病、传染病、妇幼疾病呈蔓延扩张之势。但是，我们认为随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和医药卫生事业的对外开放，卫生服务的提供必然会选择市场机制，市场机制在促进卫生改革与发展中将会发挥更加重要的作用。市场机制是供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机制，“竞争”和“效率”是市场经济的普遍法则，也是医药卫生事业发展不可或缺的基本规律，同时也是长期以来医药卫生工作缺乏的经济手段。与其他资源配置方式相比，市场机制是最具有效率的，医疗卫生服务也不例外。医疗卫生服务引入市场机制，可以发挥其在卫生资源投入、卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理等方面的作用。总体上说，可以吸引更多的社会资源进入卫生领域，可以更好地优化资源配置和合理使用有限的卫生资源，而且还可以通过竞争提高服务效率、促进医疗卫生技术的升级换代。

七、政府主导的伦理定位

市场能做到的，尽管交给市场，市场做不到的才由政府来做。尽管我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济，但“政府主导”论者在新医改的政策制定和舆论风头中却占据优势。不过，经过几十年经济体制改革和对外开放的洗礼，市场经济秩序的建立终究是大势所趋。在市场经济环境中，政府对于医疗卫生的主导作用主要表现在：“制定卫生规划，实现卫生资源合理、有效与公平配置；树立公共财政理念，强化公共卫生供给与管理；依据社会经济发展水平，建立健全医疗保障制度；强化政府服务职能，健全卫生服务市场体系；制定卫生经济政策，调控卫生经济发展等”。③当然，政府干预卫生服务市场不同于计划经济时代的干预体制。新医改强调政府干预，也绝不是要回到计划经济体制下政府办医疗卫生事业的模式中。政府干预市场，并不是走回头路。我们反对主张“回到类似于计划经济下公费医疗的全民医保体系”的思路，因为这种体系所导致的医疗效率低、医疗水平低、医疗资源浪费严重的种种弊病，已在历史上盖棺定论。更何况，以我国现有财力也无法支撑一个完全由政府主导的全民医保体系。这种全民医保体系理想再好，也只是一种单相思的“乌托邦”，④是不可持续的。因此说，政府对卫生服务市场的干预，应主要围绕提供公共产品，激励卫生服务供给；改善卫生经济环境，创造和维护卫生服务市场环境；规划卫生服务市场，保护和利用卫生资源等方面。