人工膝关节置换术后深静脉血栓形成预防及治疗范文

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作者：路世勇李光磊李福东

【关键词】深静脉血栓

深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成是人工膝关节置换(totalkneearthroplasty,TKA)术后的主要并发症之一，严重的可以威胁到生命，据报道在没有采用预防方法前，TKA术后DVT发生率在40%～84％，肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)的发生率为18%～7％，死亡率为07％。作者自2002年2月~2006的12月行TKA84例，采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施和发生DVT后积极溶栓治疗，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1临床资料

11一般资料

本组84例，120个膝关节。其中女54例，男30例；年龄54～84岁，平均66岁，骨关节炎81例，类风湿性关节炎2例，银屑病性关节炎1例。

12方法本组患者术前均彩色多普勒超声检查无DVT，全麻或者硬膜外、神经阻滞麻醉下手术，膝关节前方直切口和髌旁内侧入路，骨水泥固定，常规放置引流管24～48h，抗生素应用48～72h，术后弹力绷带包扎。全麻及神经阻滞麻醉患者，术前12h低分子肝素皮下注射，硬膜外麻醉患者术后8h注射低分子肝素，用药7～10d。麻醉消失后患者当天开始踝关节及足、趾主动活动和直腿抬高锻炼，术后3d开始下床行走锻炼。夜间患者睡眠时给予踝泵间断充气促进静脉回流。术后发现的DVT立即给予尿激酶溶栓治疗。

2结果

术后2～10d常规彩色多普勒超声检查，6例术后出现DVT，占714％，均有小腿静脉血栓，2例同时存在腘静脉血栓，无腘静脉以上血栓，无1例PE发生。溶栓后4例完全再通，2例部分再通。

3讨论

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的基本要素〔1〕，TKA手术的DVT高发生率有其独特的原因，组织碎片激活凝血因子；手术操作、骨水泥热反应对血管内皮细胞损伤;止血带、术后活动受限增加静脉瘀滞。从第七届ACCP报道的骨科大手术后VTE的发生率〔2〕中可以看出TKA手术在VTE危险分级中位于极高危，TKA术后DVT发生率很高。据邱贵兴等报告，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为308％(16/52)、预防组为118％(8/68)。余楠生等报告2001至2005年膝关节置换术后DVT为582％(109/187)。吕厚山等报告1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT的发生率为471％(24/51)。本组84例虽采取了预防措施，仍有6例发生了DVT，均为骨性关节炎病人。体重指数BMI均大于35，女4例，男2例，其中1例术前曾有脑血栓史，l例因术后疼痛不配合主动功能锻炼，1例术后1年出现腔隙性脑梗塞。这与关振鹏等〔3〕研究认为高龄、女性、肥胖、OA患者、TKA、双侧关节同时手术、全麻、使用骨水泥、以及有DVT症状的患者关节置换术后DVT的风险明显增加的观点一致。当然TKA术后DVT发生是多因素共同作用的结果，对高危患者应当警惕，提高预防级别。

对于诊断下肢静脉血栓静脉造影仍然是金标准，可以清楚地看到血栓的部位及大小，但由于其有创伤、昂贵、穿刺困难、造影剂反应等因素限制了造影在临床的应用。多普勒超声在对静脉进行三维检查的同时还能听到血流。在怀疑血栓的位置进行直接压力试验可以确定是否有血栓形成。在大多数的研究中，多普勒检查近端DVT的特异性、敏感性和准确性接近100％。由于多普勒轻便、无痛、无创，没有副作用，费用低，可反复操作等优点，多普勒超声已作为筛查和监测DVT的一种常规方法，现在多普勒超声检查已成为我们诊断DVT的标准。

对所有TKA手术患者应进行积极预防、发现和治疗DVT。首先手术操作应轻巧、精细；避免在腘窝或小腿下单独垫枕；鼓励患者尽早开始经常的足、趾主动活动；并多作深呼吸及咳嗽动作；尽可能早期离床活动。此外应采取机械预防措施，包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。还应采用药物预防措施，低分子肝素的安全性和有效性，它已作为预防DVT的首选药物并广泛应用。术后DVT开始于手术中已为大家所公认，所以预防越早越好，由于抗凝药物的出血倾向和椎管内出血后果严重，硬膜外麻醉术前不建议使用，作者一般全麻术前12h或硬膜外术后8h开始皮下给予常规剂量低分子量肝素，用药时间一般不少于7～10d。

对于已发生的DVT应积极溶栓治疗溶栓抗凝的主要并发症是出血，特别是颅内出血后果严重。本组6例溶栓治疗均未发生严重并发症，只要剂量合适，加强监测，及时根据凝血指标调整剂量，可安全的实施治疗。分析TKA术中已充分止血，即使最易出血的关节内出血也容易处理，所以TKA术后发现DVT后大胆的用了溶栓抗凝治疗。应力争在第一时间发现DVT，此时彩超下血栓呈浑浊状态，血流缓慢，但有稀疏血流，有利于溶栓抗凝药物达到血栓部位，发挥作用。本组6例有4例完全再通，2例部分再通。作者认为只要病人没有脑等重要脏器极大的出血危险，建议术后DVT常规溶栓抗凝治疗，加强凝血机制监测，近端血栓溶栓前应当放置静脉滤器，预防肺栓塞。

人们已经认识到TKA术后DVT发生率远远高于感染，如同常规预防性使用抗生素一样预防性抗凝也应该为所有的骨科医生所接受。但是能否根据个体确定用药品种和抗凝时间，是否有更有效的药物，口服代替注射等问题值得研究。因此，建立完整的DVT术前风险评估体系，及时发现高危患者，合理进行骨科术后DVT的预防和治疗，加强随访有着十分重要的临床意义。新晨