膝关节表面置换术治疗膝关节骨关节炎31例近期疗效观察范文
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【摘要】评价人工全膝关节置换术治疗膝骨关节炎的效果。［方法］对31例应用全膝关节置换术治疗的膝骨关节炎患者的临床资料进行临床分析和总结。［结果］根据John·N·Insall评分标准，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。［结论］全膝关节置换术是治疗膝骨关节炎的切实有效方法，但应注意适应证的选择及胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，而且其远期疗效尚待进一步观察。
【关键词】关节成形术骨关节炎
膝关节骨关节炎是一种导致膝关节疼痛、畸形和功能障碍的常见病和多发病，晚期的致残率非常高〔1〕，危害患者的身心健康。人工全膝关节置换术是一种根治性的治疗方法，现已经成为膝关节骨关节炎常用的治疗手段。2003年以来本科应用膝关节表面置换术治疗严重膝关节骨关节炎31例，临床疗效显著，报告如下。
1资料与方法
11一般资料
本组31例患者中，男9例，女22例;年龄51~81岁，平均672岁。左膝关节12个，右膝关节26个。双侧7例，单侧24例。术前屈曲受限11例，伸直受限26例，膝内翻畸形28例，角度15°~40°，平均膝内翻251°；膝外翻畸形3例，角度10°~165°。所有患者均为首次行膝关节置换术。
12影像学检查
本组患者术前均行X线摄片，膝关节局部均存在股胫关节间隙不对称性变窄，内侧为甚，软骨下骨密度增高和骨赘形成，关节边缘增生，软骨下囊性变，有高密度骨性边缘。部分可见膝关节腔的骨性游离体。
13假体类型
膝关节表面后稳定型假体28例35膝，其中NexgenLPSFlex3例，DepuyPFC26例，DepuyPFCRP4例，国产爱康2例，后交叉韧带牺牲型假体3例3膝，均为DepuyLCSCS假体。
14手术要点
膝关节前正中纵切口，于髌骨内侧切开关节囊进入，对内翻畸形患者给予适度剥离胫骨干骺部内侧，切除胫骨平台骨赘，松解膝关节内侧挛缩结构，内翻角度较小的仅行关节囊软组织松解及增生的骨赘切除，内翻畸形较大的需要做连同内侧副韧带附着点及鹅足腱的松解；胫骨切骨时注意胫骨解剖轴、平台后倾角及切面的旋转位置，还需根据患膝关节的屈伸受限程度调整切骨厚度；胫骨内侧平台塌陷较多形成的缺损应附加金属楔形衬垫（wedgeaugmentation，WA），同时务必注意保持胫骨平台后倾约5°左右；在股骨髁截骨时，常规方法截骨，注意保护侧副韧带股骨附着部，并且要保持外翻约7°；间隙测量板测得伸屈膝间隙相等，力线未见异常；在胫骨截骨面上放置定位器打孔，该孔应该尽可能的放置于胫骨髁中央，胫骨金属假体前正中线应与髌韧带中内1/3处相一致；根据所测结果选择适当股骨髁、胫骨假体及合适厚度的胫骨假体平台；同时配合骨水泥应用；最后需要指出的是手术中要注意充分止血。
15术后康复
术后积极预防和纠正贫血和电解质、酸碱失衡，适当应用抗凝药物，预防下肢深静脉血栓形成，拔除引流管时做引流管末端细菌培养试验，根据结果决定给予调整或停用抗生素，提高全身抵抗力，减少全身感染的发生，防止局部损伤和皮肤感染等〔2〕；在术后的第2d或第3d开始使用下肢功能锻炼器(CPM)进行功能锻炼，一般可从90°开始，每2d增加10°~20°，直至患者感到明显疼痛时为止。每次连续活动时间不宜过长，避免加重切口部位炎性反应，活动范围必须到位，同时指导患者积极进行股四头肌及其他肌肉的主动收缩和肌力锻炼，还需给予膝关节专门的被动伸直锻炼，以预防遗留膝关节伸直受限，争取在1周内达到关节伸屈0°~120°；术后3d先让病人在床上或床边行坐位锻炼，待病人适应后再行站立，一般术后7d左右即可下床行走锻炼，并且要加强下肢肌肉协调性训练。
16评价标准
本组病例采用John·N·Insall评分标准进行评价，所有手术均由同一治疗组医生协同完成，制作统一临床报告表格。
17统计学处理
各项测量数据结果给予统计学处理，用SPSS100统计软件进行统计学处理，采用独立样本及配对样本t检验，以P<005为差异有统计学意义。
2结果
本组31例患者术后均得到随访，随访时间为18个月～4年，根据HSS系统评价膝关节功能结果表明，置换后关节在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。改善率公式为：改善率(%)=(末次随访分-术前分)/满分×100%(表1)。末次随访患者的畸形矫正情况满意，膝关节平均活动范围可达11949°，膝关节的膝内翻畸形亦由术前的15°~40°矫正至0°~7°。所有病人行走步态均正常，能独立上下楼梯及完成坐位站立动作。表1手术前后评分及改善率比较
3讨论
膝关节表面置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节骨关节炎最有效、最成功的手术之一。手术适应证选择是否正确影响着临床治疗效果。不论何种原因只要是膝部严重疾病有疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经保守治疗无效或效果不显著的病例均可行置换术〔3〕。对于膝关节周围肌肉瘫痪、活动性化脓性感染，膝关节己长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状，应列为禁忌。但也应考虑病人年龄最好大于55岁；体重要求不能过重，同时根据患者年龄、性别、病程和关节使用情况作出选择；应当让患者充分认识假体可能发生松动和其他并发症。
影响人工全膝关节置换疗效的因素较多，包括手术适应证的选择、假体类型的选择、手术技术操作、术后康复锻炼，其中尤以手术操作最为重要，精确测量下肢力线、膝内翻角度和内旋角度，为手术矫形提供重要依据。术前仔细评估患者的关节畸形程度，术前模板测量，可大大减少手术的困难程度。对于膝骨
关节炎患者来说主要是内翻畸形，因此矫正内翻畸形是手术成功的关键之一。关于胫骨平台截骨的后倾角，王业华等〔4〕研究测量的后倾角范围是15°~225°，认为个体差异较大，应根据术前测量患者双膝后倾角，根据具体情况，决定术中胫骨平台的截骨角度。软组织平衡是全膝关节置换术成功的关键，也是术中最重要的操作步骤，对术后关节活动度及稳定性有很大的影响。特别是对于膝关节屈曲挛缩和外翻畸形等主要是进行软组织的松解为主。
假体旋转对位排列不良可引起置换术后的髌股关节不稳，为取得良好的髌骨运动轨迹以及正常的矩形的屈曲关节间隙，建议股骨外旋截骨时采取后髁连线、髁上间连线、LeoWhiteside线与关节间隙定位法综合参考定位，同时胫骨假体安置的时候严格依照胫骨结节中内1/3与后交叉韧带胫骨附着点连线作为平台假体的旋转轴线，这些都可以有效避免假体旋转对位排列不良〔5〕。
术后CPM功能锻炼可缓解疼痛，促进伤口愈合及软组织修复，减少深静脉血栓形成和渗出，恢复最大关节活动度，防止关节粘连，同时主动进行股四头肌收缩。根据本组随访观察，出院后膝关节运动范围将继续增加，直到术后1年左右达到最大活动范围，但很大程度上与围手术末期膝关节功能状况有关。因此，早期的关节功能锻炼特别重要。
【参考文献】
〔1〕李荣文，魏钢，田孝福，等对关节镜下治疗膝关节骨关节炎的近期疗效评价［J］中国矫形外科杂志，2006，11:878-879
〔2〕张治国，牛东生人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防［J］中国矫形外科杂志，2007，10:755-757
〔3〕吕厚山，王东全膝关节置换术中胫骨近端倾斜型骨缺损的重建［J］中华骨科杂志，2003，8:466-469
〔4〕王业华，吕厚山，寇伯龙，等国人胫骨内侧平台后倾角的测量及不同测量方法的比较［J］中国矫形外科杂志，2003，10:694-696
〔5〕尚延春，陈海龙，王战朝全膝关节置换术后伸膝装置并发症分析［J］中国矫形外科杂志，2007，11:869-871新晨