前路一期病灶清除植骨内固定治疗腰椎跳跃性结核范文

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【摘要】探讨腰椎跳跃型结核前路一期病灶清除、植骨内固定的手术方法及效果。［方法］8例腰椎跳跃型结核患者，男5例，女3例；年龄21～62岁，平均为372岁。病变累及部位：L1及L3椎体2例，L1、2及L4椎体3例，L2、3及L5椎体1例，L2及L5椎体2例。术前腰椎后凸Cobb’s角为5°～40°，平均为215°。术前按Frankal分级：B级1例，C级2例，D级1例，E级4例。四联抗痨治疗后，采用一期病灶清除、前路减压及植骨内固定融合术。术后随访12～24个月，平均随访135个月。［结果］所有患者都能很好的耐受手术。术中显露清楚，病灶清除彻底。手术时间为120～180min，出血量为400～900ml。无手术并发症发生。术后腰椎后凸Cobb’s角矫正5°～20°，平均矫正后凸矫正角度125°。所有患者都得到随访，随访中结核无复发，末次随访时4例合并有神经系统症状患者中，1例B级恢复到C级，1例C级恢复到D级，1例C级恢复到E级，1例D级恢复到E级。无断钉及内固定失效发生。植骨愈合良好，植骨愈合时间4～7个月，平均53个月。［结论］前路一期病灶清除、植骨内固定手术是治疗腰椎跳跃型结核的有效方法，具有矫正畸形、稳定脊柱、预防植骨块移位、术后患者可早期下地活动等优点。

【关键词】腰椎结核病灶清除术植骨脊柱融合内固定

Abstract［Objective］Toassesstheefficacyofonestageallograftfusionandanteriorspinalstabilizationasanalternativetreatmentoflumbarleapingtuberculosis［Methods］EightpatientswithlumbarleapingtuberculosisunderwentanteriorroutedecompressionandfusionCombinedchemotherapywasdeliveredtoeachpatientatleastthreeweeksbeforeoperationTherewere5menand3womenranginginagefrom21to62years(average,372years)TheinvolvedareaincludedL1andL3in2patient,L1、2andL4in3patient,L2、3andL5in1patient,L2andL5in2patientsTherewere1patientwithFrankelGradeB,2withGradeC,1withGradeDand4withGradeEThekyphosisanglerangedfrom5°～40°(average215°）Thepatientswerefollowedupfor12～24months［Results］ThepatientsfoleratedoperationwellTheoperationtimewere120～180minandthebleedingduringoperationwere400～900mlAftersurgery,painreliefedinallpatientsOnepatientinGradeBimprovedtoGradeC,1patientinGradeCimprovedtoGradeD,1patientinGradeCimprovedtoGradeE,1patientsinGradeDimprovedtoGradeEThemeanangleofkyphosiscorrectionwere5°～20°（averageangle:125°)TherewasnopostoperativecomplicationDuringthefollowupperiod,allcaseshealedwithoutanyrecurrenceTherewasnobreakageofnailsorfalloftheinternalfixationSpinalfusionoccurredafter4～7months(average53months)afteroperation［Conclusion］Lumbarleapingtuberculosistreatedwiththissurgicaltechniquecanachieveahighsatisfactoryratewithadvantagesofrestoringthespinalstability,providingearlyfusion,preventingandcorrectingprogressionofthekyphosis

Keywords：spinaltuberculosis;debridement;bonegrafting;spinalfusion;internalfixation

近年来结核病有死灰复燃的趋势。在全身骨与关节结核中，脊柱结核的发病率最高。在整个脊柱中，由于腰椎椎体的负重大，活动度多，所以其结核发病率也最高〔1〕。有约10％的椎体结核病灶在两处或两处以上，每处病灶有健康的椎体和间盘隔开，这类病变被称为跳跃性结核。作者对8例腰椎跳跃性结核的患者，采用经侧前方入路，进行前路病灶清除，自体髂骨移植及内固定治疗，取得良好的效果。特做如下报道。

1资料与方法

11一般资料

本组患者中，男性5例，女性3例；平均年龄为372岁（21～62岁）。病变累及椎体部位：L1及L32例，L1、2及L43例，L2、3及L51例，L2及L52例。所有患者都有腰背疼痛和下肢麻木感存在，并有体重减轻、午后低热及体力下降等结核中毒症状。按照Frankal分级：B级1例，C级2例，D级1例，E级4例。所有患者均有不同程度腰椎后凸畸形，腰

椎后凸Cobb’s角为5°～40°，平均为215°。

12治疗方法

121术前准备

异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗痨3周。对存在营养不良情况患者（血红蛋白<100g/L，白蛋白<30g/L）给予静脉营养支持治疗。

122手术方法

患者气管插管全麻后取侧卧位，从有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重侧进入。采用肾切口或低肾切口，经腹膜后入路。常规显露病椎及相邻正常椎体的腰大肌和椎体侧前方，结扎切断节段血管，彻底清除结核病灶，包括脓液、肉芽、死骨、残留的椎间盘及硬化骨，直至正常骨质。尽量做到既不残留结核病灶又充分保留正常椎体骨质。将脊髓前方致压物彻底清除，充分减压椎管。应用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床，确定固定上、下椎体螺钉的入口点：上方距椎体上、后缘5mm处，下方距椎体下、后缘5mm处，钻孔方向与终板平行，偏离椎管向前倾斜5°～10°。旋入螺钉并撑开，以复位椎体高度，矫正后凸畸形。测量植骨床大小，取大块髂骨嵌入减压骨槽中，选择合适长度的前路钛板，连接固定，加压钳加压卡紧植骨，通过垫圈拧入上、下椎体相应固定螺钉各1枚，螺钉方向与侧向中线轴成5°～19°，C型臂X线机透视位置满意后，局部放置链霉素1g。放置引流管，逐层缝合。所切除病变组织送病理学检查。

123术后治疗

术后第1d鼓励患者在床上做翻身活动；术后第2d如24h引流量在50ml以内则拔除引流管，做腰椎正、侧位X线片检查，让患者在床上坐起，同时给患者定制支具；术后2周让患者佩戴支具站立及下地行走。术后继续异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇抗痨8～12个月，并且在头3个月内，每天肌注链霉素075g。出院后让患者每3个月在门诊复查1次，以了解结核控制、内固定位置及肝功能受损情况。

2结果

所有患者都能很好的耐受手术，手术时间为120～180min，出血量为400～900ml，未出现血管、输尿管损伤及血气胸和脑脊液漏等严重并发症。所有患者在术后5d内均顺利拔除引流管。术后引流量为250ml～550ml，平均350ml。术后腰椎后凸Cobb’s角矫正5°～20°，平均矫正后凸矫正角度125°。所有患者均得到随访，随访时间12～24个月，平均135个月。末次随访中，4例合并有神经系统症状患者中，1例B级恢复到C级，1例C级恢复到D级，1例C级恢复到E级，1例D级恢复到E级。结核病灶无复发，无1例出现切口感染和窦道形成。随访中内固定物位置良好，无断钉及内固定失效发生。椎间植骨均获骨性融合，植骨愈合时间4～7个月，平均53个月。

3典型病例

患者，男，45岁，因“腰痛伴进行性消瘦1年余”入院。诊断为：（1）L2、L3、L5椎体结核并椎旁脓肿形成；（2）右肾结石。入院后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗痨3周，同时行护肝及营养支持治疗。于2006年6月在全麻下行右侧前方入路L2、L3、L5结核病灶清除＋取髂骨植骨＋钛板内固定术。术后2周患者腰痛症状消失。复查X线片显示内固定位置良好。术中所取组织的病理学结果为L2、L3、L5椎体结核（图1～4）。

4讨论

41脊柱结核前路病灶清除术的重要性

近年来结核的发病率在不断上升。根据1998年世界卫生组织的研究〔2〕，全球共有20亿人感染结核。艾滋病、糖尿病、恶性肿瘤、酗酒、糖皮质激素的应用等因素导致了结核的发病率上升。

由于耐药菌的出现，抗痨治疗的不规范，以及椎体结构破坏后脊柱稳定性的丧失和病灶治愈后遗留的脊柱畸形等因素，有相当部分的脊柱结核患者需要进行手术治疗。手术指征包括：严重的疼痛；巨大脓肿难以吸收；脊髓受压出现神经系统症状；椎体和间盘的破坏形成较多坏死组织；进行性脊柱后凸畸形加重及脊柱不稳定等。手术的目的是清除病灶，解除脊髓神经压迫，重建脊柱稳定性〔3、4〕。

脊柱的前中柱是最常见的病灶部位，因此前路的病灶清除和椎体融合是最常选择的手术方式。前路手术的优越性在于：（1）前路手术显露清楚，能够有效的进行病灶切除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨；（2）前路手术能够进行充分的椎管减压，解除病灶对脊髓的直接压迫，有利于脊髓功能的恢复；（3）椎体间植骨，植骨与椎体接触充分、融合面积大。进行脊柱前路的融合和内固定，融合率和畸形矫正率高，效果更确切〔5〕。

42一期植骨内固定术在脊柱结核治疗中的应用

随着脊柱外科技术的发展和对脊柱结核认识的提高，在抗痨药物治疗的基础上，积极的手术治疗已得到广泛的认同。治疗方法也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除，逐渐发展到应用植骨融合及内固定重建脊柱的稳定性。其中脊柱稳定性的重建在脊柱结核治疗中的重要意义取得广泛共识〔6〕。内固定术可以更好地矫正脊柱畸形，恢复正常的生物力学关系，重建脊柱的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境。结合支具治疗，大大缩短了术后卧床时间，简化术后护理，利于患者全身状况的改善和康复。病灶清除加上一期植骨融合的同时行内固定治疗已被多数学者采用〔7〕。

图1术前腰椎三维重建CT提示：L2、L3、L5椎体破坏，椎旁脓肿形成

图2术前腰椎CT扫描：椎体破坏，死骨及椎旁脓肿形成

图3术后腰椎正侧位片显示，内固定物位置良好

图4术后病理学检查显示，病变性质为L2、L3、L5椎体结核施行前路内固定的最大忧虑在于内固定器械直接暴露于脊柱结核病灶中，可能是导致脊柱结核术后复发的主要原因之一。1998年，AnYH等研究证实,细菌与材料是生物材料感染产生的初始动因，生物膜的形成是感染持续不愈的重要原因。然而与表皮葡萄球菌相比，结核杆菌对钛质材料的粘附能力明显较

弱，其在金属表面形成的保护性的多糖膜比其他细菌少得多，并不影响抗痨药物和机体正常免疫机制对其的杀灭作用〔8〕。多组病例在术中均应用了钛质内固定材料，临床疗效满意，也并未发现结核病的复发，证实了在脊柱结核手术治疗中使用钛质内固定是安全、有效的〔7、8〕，但其前提是术中必须尽可能的做到“彻底”的病灶清除，术后应继续足量、规则应用有效的结核化疗药。此外，坚强的脊柱稳定性也是减少脊柱结核复发的一个重要因素。

43腰椎跳跃性结核的手术时机及操作要点

跳跃性脊柱结核因病变范围广、全身状况差、椎体破坏数目多、脊柱稳定性差，有人建议手术应慎重考虑。针对跳跃型脊柱结核的病情特点，作者认为腰椎跳跃型脊柱结核患者的手术时机宜选在:（1）至少正规抗痨治疗3周；（2）病变局限,自觉症状好转;（3）体温<375℃,血沉<60mm/h。合并截瘫者易适当提前手术。严重的结核中毒症状合并脓肿、穿刺抽脓困难者，可先行脓肿闭式引流术以减轻结核中毒症状，避免脓肿破溃造成混合感染，继续用药至病变稳定后再手术〔9〕。

腰骶段结核,由于解剖位置深在，存在髂骨翼和髂血管的阻挡，使前路内固定置入存在一定的困难和风险，一般要么不使用内固定，要么另外行后路经椎弓根内固定〔10〕。但是另做切口行后路内固定会增加手术的创伤，且后路固定对椎体前中柱的稳定性较差,远期仍会出现植骨块的吸收、假关节形成、畸形复发、内固定物松动断裂等合并症〔11〕。在作者的临床工作中发现，只要S1椎体上缘没有破坏，完全可以从侧前方入路行钉板系统内固定。其处理要点在于结扎好横跨S1椎体的髂腰静脉，同时钛板需斜向后方放置以适应腰骶角。本组所有L5结核患者术后复查X线片也证实内固定物位置良好。

本组所有病例采用前路病灶清除，一期植骨前路内固定治疗跳跃型腰椎结核，术后2周就佩戴支具下地行走，脊柱畸形矫正平均达125°，植骨块在53个月内已融合，内固定物无松动断裂现象。说明该方法具有矫正畸形、稳定脊柱、预防植骨块移位、术后患者可早期下地活动等优点。

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