小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折21例初步报告范文
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作者：罗亚平，王勤业，冯夏莺，徐忠良，汤峰，常小波
【摘要】［目的］探讨小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折治疗方法和疗效。［方法］自2004年5月～2007年10月，对22侧跟骨关节内骨折行跟骨外侧小切口复位钢板内固定治疗。［结果］所有患者术后获6～18个月随访（平均10个月）。按CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准：优15侧，良5侧，可2侧，优良率90.9％。［结论］小切口复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。
【关键词】跟骨；关节内骨折；钢板；骨折内固定术
作者简介：罗亚平(1960-)，男，副主任医师，研究方向：创伤骨科，(电话)021-59177513，(电子信箱)yapingluo1985@跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％，约75％为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差［1］。对涉及跟骨关节内移位的骨折治疗应选择何种手术方法，才能有效降低并发症和后遗症的发生率，目前仍存在分歧。本科自2004年5月以来采用跟骨外侧小切口复位经皮钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折。
1资料与方法
1.1一般资料
本组21例，其中男17例，女4例。左足6例，右足14例，双足1例。年龄从24～62岁，平均36岁。高处坠落伤15例，交通伤3例，其他3例，皆为闭合性骨折。骨折按Sander′s分型：Ⅱ型5侧，Ⅲ型12侧，Ⅳ型5侧。合并腰椎骨折2例，骨盆骨折2例，其它部位骨折3例。受伤距手术时间5～14d，平均7d。
1.2手术方法
1.2.1手术时间一般在伤后5～7d手术，如跟骨周围皮肤软组织肿胀明显、出现张力性水疱，可适当延迟手术时间，待肿胀消退后再手术。
1.2.2切口采用硬膜外麻醉，患足在上侧卧位，手术在止血带控制下进行。切口从外踝尖后下2cm处，斜向跟距关节前下方的直切口（图1），长约4～5cm。切开筋膜，显露腓骨长、短肌肌腱和腓肠神经，将其向上侧牵开。继续向深层分离，切断跟腓韧带，显露距下关节(图2)。
1.2.3骨折复位首先在直视下对后关节面移位骨块进行复位，将一小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，向上推挤塌陷之骨块，使其复位。对移位严重或复位不理想时，再根据术前影像资料判断骨折情况，在跟骨结节相当于跟腱附着处的上方，用1枚直径3.5mm的斯氏针沿跟骨从轴向前下达后关节面下骨块进行撬拨复位（图3）。充分恢复距下关节面、Bhler氏角和Gissane氏角。再在跟骨体的内外垫上一定厚度的纱布，用一把脊柱自动拉钩钳夹反方向旋转手柄挤压跟骨体的内外壁，以恢复跟骨的长度和高度。
1.2.4固定采用可塑型跟骨钛钢板固定，先根据跟骨骨折情况和大小选择好钢板（亦可修剪），用弯棒器将钢板预弯成跟骨外侧壁的形状，再根据钢板形状紧跟骨外侧壁在皮下潜行分离，安放钢板，对切口无法暴露部位在用螺钉固定时，可在钢板螺钉孔的皮肤投影处切一5mm的切口进行固定。
1.2.5术后患足抬高3～7d，常规应用抗生素7～10d，视切口渗血情况1～3d左右拔除皮片引流，术后2d逐渐鼓励足趾及踝关节活动，对肿胀明显的可加用20％甘露醇。14～17d拆除切口缝线。视骨折愈合情况一般术后2～3个月可负重行走。
2结果
本组21例（22侧）无1例出现感染、皮肤坏死及伤口不愈合。有2例术后出现腓肠神经挫伤症状，未作特殊处理。所有患者获6～18个月随访，平均10个月，按CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准［2］（表1）。其中优15侧、良5侧、可2侧、差0例（图4，表2）。
3讨论
3.1手术适应证问题
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，未累及关节内骨折通常预后较好，而累及关节内骨折预后存在很大差异.对移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗［1］。俞光荣、李鹏等［1、3］认为：关节内跟骨骨折关节面不平整台阶≥1mm，就应考虑手术治疗。作者认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折，只要患者条件允许，应积极行手术切开复位，恢复跟骨关节面的解剖形态，有助于恢复足的功能、减轻病废。
3.2外侧小切口入路应用解剖
皮肤切口自外踝尖后下2cm斜形向前方，越过腓骨肌结节表面，与腓骨肌腱走向相平行。在位于肌腱的后下方皮下的腓肠神经，要注意保护，其走向基本与肌腱一致，可先给予游离后加以保护，再继续切开深筋膜，沿腓骨肌腱的方向切开覆盖其上面的腓骨肌下支持带，沿肌腱走向将腓骨肌腱的腱鞘切开，当两腓骨肌腱被游离后，可连同腓肠神经向上或向下牵开，暴露有限的术野，再切断跟腓韧带显露距下关节。
3.3外侧小切口应用问题
近年来治疗跟骨骨折预后有了较大改观，但仍然有许多问题未解决，特别是关节内骨折手术方法及其安全手术入路等。目前临床应用的跟骨外侧“L”切口，该切口虽然已被大多数骨科医师所采用，但在手术操作过程中存在：(1)切口大、暴露及创伤范围大；(2)有效暴露跟距关节面有限；(3)手术后皮瓣发生坏死率高。尤其伤口感染、皮瓣坏死是手术治疗最常见的并发症，Lim等［4］报告的浅表感染在10％～27％，深部感染在1.3％～2.5％。作者通过跟骨外侧小切口入路，从外踝尖后下2cm处，斜向跟距关节前下方的直切口，长约4～5cm。可直接显露距下关节面和跟骨外侧壁。作者认为：该入路不仅手术切口小，软组织损伤小，局部跟距关节面暴露较充分，利于手术操作，而且术后愈合良好，并发症少。本组采用小切口入路一般在14d拆线，无1例伤口裂开、皮缘坏死和感染。表1CreightonNebraska跟骨骨折疗效评定标准
3.4手术操作要点
利用本手术切口入路，一般能满足骨折复位术野暴露，可直视下对后关节面移位骨块进行复位。切口入路直接显露腓骨长、短肌肌腱和腓浅神经，可根据需要将其向上或向下牵开，以利手术操作，但要注意保护腓浅神经，避免过度牵拉或粗暴操作，本组有2例术中致腓肠神经挫伤，出现外侧小趾皮肤麻木。在对跟骨塑型、恢复其高度时除用1枚斯氏针进行撬拨外，作者采用1把脊柱自动拉钩钳夹反方向旋转手柄挤压跟骨体的内外壁起到了相当于Bhler氏跟骨压迫复位器的作用。在放置可塑型跟骨钛钢板应先根据跟骨外侧壁进行塑型，用钢板剪剪除过长的部分，再根据钢板形状紧跟骨外侧壁在皮下潜行分离。
3.5手术时机的掌握也十分重要
本组22侧（足）手术距离外伤发生时间平均7d。在临床实践中，我们发现对关节面严重破裂的跟骨骨折，过早的切开复位，碎骨块分离严重，出血多，无法进行满意的解剖复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚，骨折块之间已经形成骨性连结，原始骨折线不能清晰显示，手术时要凿去异位生长骨痂，才能撬出距后关节面，且不易用压挤法矫正跟骨增宽畸形，增加了手术时的难度。作者认为受伤后5～14d是手术复位的最佳时机。
【参考文献】
［1］俞光荣，燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择［J］．中华骨科杂志，2006，26：134-140.
［2］CrosbyLA,puterizedtomographyscanningofacuteintraarticularfracturesofthecalcaneum:anewclassificationsystem［J］.JBoneJointSurg(Am),1990，72:852-859.
［3］李鹏，纪方.跟骨骨折的治疗及进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，10：775-777.
［4］LimEVA,plicationofintraarticularcalcanealfracture［J］.ClinOrthop,2001,391:7-16.新晨