嵌压植骨在强直性脊柱炎全髋关节置换术治疗中应用范文
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【摘要】［目的］探讨自体骨嵌压植骨在非骨水泥型全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髋关节病变中应用的临床效果。［方法］1996年3月～2003年3月，采用自体骨嵌压植骨非骨水泥型全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并股骨侧严重骨质疏松的髋关节病变17例（24髋）。手术时平均年龄35.1岁（20～52岁）；采用Harris评分方法及X线片观察进行临床疗效评定。［结果］17例患者24髋获得了完整随访，随访时间3～10年，平均7.25年。Harris评分从术前平均34分提高到术后平均84.4分，术后优良率87.5%。X线片见股骨假体与股骨近段紧密压配；无假体感染及脱位。1髋出现5mm的假体下沉，发生于术后1年内，经过5年以上随访观察，假体未进一步下沉，并与骨质接触良好，目前无松动表现。［结论］骨质量对非骨水泥假体置换的疗效影响较大，采用自体骨嵌压植骨技术进行骨质重建，为强直性脊柱炎合并严重骨质疏松患者全髋关节置换术提供了一种很好的解决方法，临床效果满意。
【关键词】关节成形术；髋置换；强直性脊柱炎；嵌压植骨
全髋关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）是治疗强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）髋关节功能障碍的有效措施。由于AS患者多为青年男性，也为今后再次置换留有余地，大多选用非骨水泥固定型假体。部分患者因骨的代谢严重异常，加之长期缺乏足够的体力活动，骨质疏松是常见并发症，股骨髓腔常呈“烟囱”样或“直立”样，严重影响非骨水泥固定型假体的稳定性，而不得不采用骨水泥固定型假体。1996年3月～2003年3月，作者采用自体骨嵌压植骨非骨水泥型THA治疗AS合并股骨侧严重骨质疏松的髋关节病变17例（24髋）。经过平均87个月的回顾性研究，效果满意。
1资料和方法
1.1一般资料
本组17例（24髋），男16例，女1例，术前均采用1984年纽约标准诊断为强直性脊柱炎；手术时平均年龄35.1岁（20～52岁）；髋关节活动功能均受限，其中6个髋关节呈骨性强直畸形，活动度为0°。术前患髋总活动度0°～140°，平均48.3°；合并膝关节屈伸活动障碍4例，脊柱后凸畸形6例；生活不能自理、卧床者3例，生活部分自理、需扶双拐者6例，在支具帮助下可做家务或轻体力劳动8例；术前Harris评分15～64分，平均34分。
1.2术前评估
术前正确评估患者的全身情况，了解患者有无糖尿病、慢性感染病灶、甾体类或非甾体类药物的使用史；检查髋关节周围软组织情况，了解患髋有无畸形、肌肉张力和肌力。拍摄脊柱、骨盆、股骨上段及双膝关节X线片。本组患者股骨上段均有不同程度的骨质疏松，按照Singh指数分度标准，Ⅲ度9髋，Ⅱ度15髋；根据髓腔张开指数（CFI），（CFI是指小粗隆中心上20mm与下70mm处髓腔宽度的比率），如果CFI值>4.7，股骨近端髓腔就被描述成“倒置香槟型”；如果CFI值在3.0～4.7之间，股骨近端髓腔就被描述成“正常型”:如果CFI值<3.0，股骨近端髓腔就被描述成“烟囱型”,本组股骨上段髓腔均呈烟囱型。
1.3手术方法
手术采用静脉吸入复合麻醉。手术开始前静脉滴注抗生素。髋关节后外侧切口入路。非骨水泥固定型多孔表面或羟基磷灰石涂层外套全髋假体植入。骨性强直患者采取先截骨后髋臼成形的方法，先于股骨颈基底部截骨，保留股骨距1.0～1.5cm截断股骨颈。屈曲畸形严重的病人，术中松解髋周围软组织，包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌等。外展障碍可切断内收肌。用髋臼锉直接在真臼的原位造臼。股骨侧骨质疏松严重，采用自体骨嵌压植骨，方法为髓腔锉扩腔后，参考扩腔和术前X线片测量值，选用合适规格的股骨侧假体。用髋臼锉打磨自体股骨头成碎屑，植入髓腔内，取自体髂骨制成颗粒状或火柴梗状填塞于近段髓腔，使用比预计假体直径小两号的髓腔锉将自体骨压紧，并压缩转子间及股骨近段松质骨，用同法再次植骨，使用比预计假体直径小一号的髓腔锉将自体骨进一步压紧，然后置入股骨侧假体，并在假体转子翼处添加自体骨颗粒，将其打实。安装假体遵循压力匹配原则。术后48～72h拔出引流管。术后2～3周可以坐起，术后6周可扶拐足趾点地下地，2个月后可部分负重，3个月后可完全负重。
1.4临床和放射学评定
临床评估根据Harris评分系统进行主、客观指标的评价；放射学评定主要运用Gruen的7分分区法和DeeleandCharnley的3分分区法进行股骨柄和臼杯X线片分析。
2结果
17例患者24髋获得了完整随访，随访时间3～10年，平均7.25年，术后无假体感染及脱位。术后恢复原来工作5例；从事轻体力劳动11例；1例行走时存在轻微疼痛，需扶单拐，生活基本自理；术后Harris评分74～96分，平均84.4分，其中优16髋，良5髋，可3髋，优良率87.5%。影像学评价：X线片见股骨假体与股骨近段紧密压配；2个假体柄在5区有局限性的透亮线；1髋出现5mm的假体下沉，发生于术后1年内，经过5年以上随访观察，假体未进一步下沉，并与骨质接触良好，目前无松动表现。髋臼侧未发现有髋臼假体移位，Ⅱ区3髋、Ⅲ区2髋有局限性非进行性透亮线。髋臼螺钉周围出现骨溶解4髋。
典型病例：患者，男，32岁。强直性脊柱炎合并双侧髋关节强直畸形，双股骨侧骨质疏松严重，股骨近端髓腔成“烟囱型”（图1）。于2000年3月行双侧非骨水泥固定型THA。术中用髋臼锉打磨自体股骨头成碎屑，植入髓腔内，取自体髂骨制成颗粒状填塞于近段髓腔嵌压植骨。术后加强功能锻
炼，并定期随访。术后4年随访患者恢复良好，可从事轻体力劳动。X线片显示髋臼及股骨假体位置满意，无松动、移位（图2）。
图1术前X线片，强直性脊柱炎合并双侧髋关节骨性强直，双股骨侧骨质疏松严重，股骨近端髓腔成“烟囱型”图2术后4年，髋臼及股骨假体位置满意，无松动、移位
3讨论
AS患者在脊柱关节炎的同时或稍后常常出现外周关节的病变，其中以髋、膝、踝关节改变多见。约1/2侵犯髋关节，常双侧受累。发病年龄越小、外周关节侵犯越早，病情的严重性和致残率就越高，预后较差。一般早期AS患者可以通过药物治疗和功能锻炼来控制症状，减轻疼痛，解除僵硬，但是对于疼痛剧烈，病情发展快，出现严重功能障碍和畸形的患者就应尽早手术治疗。施行THA是目前公认的有效改善关节功能的方法［1，2］。
AS患者因骨的代谢异常，加之长期缺乏足够的体力活动，因而普遍存在骨质疏松，且程度随病情的演进日益加重，又以松质骨丰富的股骨近段骨量丢失最为严重，导致股骨上段骨皮质变薄，髓腔变宽。临床通过测量Singh指数和髓腔扩张指数，在术前评估股骨近段形态学改变和骨质疏松程度，为选择假体类型和固定方式提供参考。髓腔形态呈普通型或骨质疏松较轻患者，非骨水泥固定型假体已取得了满意的临床疗效［3］；髓腔形态呈烟囱型或严重骨质疏松患者，有作者认为髓腔形态接近直立，假体植入后不能与骨皮质紧密吻合，难以获得可靠的初始机械稳定，且AS患者骨组织增生反应能力较差，很难有骨组织长入到多孔层而达到生物固定的效果，因此倾向于使用骨水泥型假体固定［4，5］。
但是AS患者一般较为年轻，术后活动量相对较大，以及脊柱的后凸畸形、髋关节和膝关节的屈曲挛缩可以导致异常的步态，增加了假体的压力，均可以导致假体的早期松动，采用骨水泥型假体固定，意味着翻修时股骨骨量的更大丢失，甚至造成严重骨缺损。
针对以上问题，作者借鉴人工全髋关节翻修术经验，采用自体骨嵌压植骨技术解决AS患者人工关节置换术股骨侧假体植入后不能与骨皮质紧密吻合，难以获得可靠的初始机械稳定性的难题。本组患者17例（24髋）手术时平均年龄34.6岁，术前股骨侧骨质疏松严重，髓腔呈烟囱型，术中用髋臼锉把自体股骨头打磨成骨屑，植入髓腔内，取自体髂骨制成颗粒状或火柴梗状填塞于近段髓腔，通过几何形态匹配型髓腔锉压缩，术中假体固定稳定。术后患者卧床4周后扶双拐下地行走，患髋3个月以内不负重。1例术后假体下沉5mm,经过5年以上随访，假体与骨质接触良好，未进一步出现假体松动。作者认为自体骨嵌压植骨充填，消除了假体微孔涂层与骨质间的间隙，确保假体的初时机械稳定性，为骨长入提供了良好的环境和条件，移植骨愈合后可以增加骨皮质的厚度和密度，而且还可以为将来的翻修提供充足的骨量。
由于股骨近段骨皮质变薄，髓腔宽大，术中切忌暴力，尤其在行髋关节脱位、复位及旋转下肢时更应注意，避免发生股骨干骨折。扩大髓腔时应注意方向，扩髓方向应保持与股骨纵轴一致，避免偏心扩髓或造成股骨皮质穿孔。
总之，骨质量对非骨水泥假体置换的疗效影响较大，我们采用嵌压植骨技术进行骨质重建，为AS合并严重骨质疏松患者全髋关节置换术提供了一种很好的解决方法，临床效果满意。
【参考文献】
［1］SweeneyS,GuptaR,TaylorG,etal.Totalhiparthroplastyinankylosingspondylitis:outcomein304patients［J］.JRheumatol,2001,28:1862-1866.
［2］崔旭，张伯勋，李静东.人工全髋关节置换术治疗56例强直性脊柱炎的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，9：666-668.
［3］常增林，李锋，陈安民，等.强直性脊柱炎非骨水泥型全髋关节置换术后中期随访［J］.中国矫形外科杂志，2003，19、20：1339-1342.
［4］JoshiAB,MarkovicL,HardingeK,etal.Totalhiparthroplastyinankylosingspondylitis:ananalysisof181hips［J］.JArthroplasty,2002,17:427-433.
［5］LehtimakiMY,LehtoMU,KautiainenH,etal.Charnleytotalhiparthroplastyinankylosingspondylitis:survivorshipanalysisof76patientsfollowedfor828years［J］.ActaOrthopScand,2001,72:233-236.新晨