复杂Lisfranc损伤高压氧综合治疗范文
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作者：李磊，洪士东，陈忠勇，辛锋
【摘要】［目的］评价高压氧综合治疗复杂lisfranc损伤的治疗效果。［方法］选取62例复杂Lisfranc损伤患者，分为高压氧组和对照组，测定两组患者治疗前后C-反应蛋白浓度，并以统一标准判断疗效，进行比较判定。［结果］高压氧组治疗效果明显率为81.5％，创面Ⅰ期愈合占92.6％，对照组治疗效果明显率为68.6％，创面Ⅰ期愈合占74.3％，疗效差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组间C-反应蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后高压氧组为(17.4±11.2)mg/L，对照组为(39.3±31.3)mg/L，差异有统计学意义(P<0.05)。［结论］高压氧综合治疗复杂Lisfranc损伤结果明显优于常规手术治疗，有利于提高疗效和改善预后。
【关键词】复杂Lisfranc损伤；C-反应蛋白；高压氧治疗
Lisfranc损伤是各种原因所致的跖跗关节脱位及其周围骨折，是足部多发性损伤，治疗上有一定的难度，且预后欠佳。1998年10月以来，本科对接诊的27例复杂Lisffanc损伤患者，开展了常规切开复位内固定基础上的高压氧(hyperbaricoxygen,HBO)综合治疗。回顾文献尚未见有类似报道，本文旨在这方面进行初步探讨。
1临床资料与方法
1.1一般资料
共收集完整资料足外伤Lisfranc损伤患者62例，均为跖跗关节脱位伴周围骨折，按照跖骨分离的情况分为3型：Ⅰ型单侧移位(homolateral)；Ⅱ型分离移位(isolation)；Ⅲ型多方移位(divergent)。通过病史采集，排除下肢脉管疾患，感染，孕妇及有慢性肝、肾疾病，风湿、类风湿等合并症，毁损伤、截肢患者亦排除在外，分为2组：对照组35例，男25例，女10例，年龄21～67岁，平均35.9岁，其中I型14例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例；开放伤16例，闭合伤19例。HBO组27例，男19例，女8例，年龄17～48岁，平均35.4岁，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；开放伤11例，闭合伤16例。两组患者伤情参照ASIF（associationforstudyofinternalfixation)软组织及骨折损伤程度分类标准分类进行比较，结果无显著性差异(P>0.05)。
1.2治疗方法
对照组入院后予急诊清创、切开复位克氏针内固定手术，术后常规小腿石膏外固定，抗感染，低分子右旋糖苷、罂粟碱、阿司匹林抗凝、扩血管等改善微循环，以及对症支持治疗。HBO组在与对照组相同治疗基础上加用HBO综合治疗。HBO治疗采用芜湖潜水设备厂生产的10人高压氧舱，标准方案为：进舱前紫外线消毒30min后通风换气，前3d0.15MPa舱压下吸纯氧30min2次，间歇吸10min压缩空气，每日2次；第4d起改为每日1次；10d为一个疗程。本组患者均接受1个疗程标准高压氧治疗。
1.3观察项目及方法
1.3.1CRP测定高压氧组患者在首次进舱当日7时，并在一个疗程治疗结束后次日7时抽静脉血测定C-反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)。对照组在与之相应的时间抽血测定CRP。C-反应蛋白测定采用Au-640全自动生化分析仪。
1.3.2疗效观察观察指标为：(1)患者主诉疼痛症状缓解与否；(2)末梢循环是否良好，皮温上升至正常或高于健侧，皮肤色泽红润，皮肤弹性及甲床充盈良好；(3)创面有无炎性渗出物；(4)肢体肿胀有否消退。
1.4统计学处理
应用SPSS10.0统计软件，方差齐性检验，测定结果用均数±标准差(±s)表示，两组之间比较用成组设计两样本均数t检验。
2结果
2.1HBO组与对照组治疗前后CRP含量比较两组患者外伤后CRP的含量均明显高于正常值(成人<8mg／L)，治疗前比较差异无统计学意(P>0.05)。治疗后两组患者CRP含量均下降，其差异有统计学意义(t=3.6,P<0.05)，见表1。表1两组患者治疗前后CRP含量比较
2.2HBO组与对照组治疗前后疗效评分比较两组患者创面恢复情况见表2。表2两组疗效比较(±s，天数)对照组：35例治疗10d后，按照观察指标，治疗效果明显24例(68.6％)，患者仍诉疼痛，局部有肿胀、压痛11例(31.4％)，其中创面周围肿胀明显，炎性渗出物明显者7例(20.0％)，末梢循环危象2例(5.7％)，创面Ⅰ期愈合74.3％。
HBO组：27例治疗10d(HBO一个疗程)后，治疗效果明显22例(81.5％)，5例有疼痛和肢体肿胀(18.5％)，仅2例有较多炎性渗出物，本组患者末梢循环均较好，创面Ⅰ期愈合25例，占92.6％。
3讨论
跖跗关节为微动关节，复杂的Lisfranc损伤并不多见，多因跖跗关节在高能量外力下强烈背屈，撕破薄弱的背侧关节囊，使跖骨基底部突向背侧脱位，暴力继续作用进而加重损伤引起多发性骨折。在解剖上，由内、中、外侧楔状骨及骰骨共同构成背宽底窄的足横弓，其骨折合并跖跗关节脱位，必然造成足的功能障碍。因此治疗的关键是解剖复位，以期获得功能良好而又无痛的足［1］。然而以下因素的存在，足以引发足部缺血性坏死等并发症，即使及时地手术介入，
完成了解剖复位，也将导致治疗的失败：(1)足背动脉沿长伸肌腱外侧下行至第一跖骨间隙后，发出分支营养足趾部及足背部，故当发生Lisfranc损伤时，足背动脉易受到影响，而发生扭曲、牵张、痉挛，甚至破裂；(2)多发性损伤往往累及周围的动静脉，严重的血管内损伤将造成血栓形成；(3)创伤后的血肿，受损组织水肿的加剧，感染后炎症的发展，以及继发的缺血性损伤，互为因果、相互促进，造成足部骨筋膜室内高压，甚至骨筋膜室综合征［2］。所以增加损伤部位的供血供氧，尽早使用HBO治疗，是改善复杂Lisfranc损伤预后的重要手段。
3.1成纤维组织合成胶原蛋白是修复过程的基本环节，胶原蛋白是三股螺旋体，合成时需要脯氨酸和赖氨酸羟基化。组织损伤时，缺氧将延缓甚至完全抑制其羟基化过程，导致胶原蛋白合成欠缺或终止。因而通过HBO增加组织内的氧供，使新陈代谢旺盛，组织内的RNA／DNA比例上升，促进胶原蛋白的生成、交联、成熟［3］，和成纤维细胞转化，提供产生毛细血管的胶原基质，使毛细血管迅速再生，加速肉芽组织形成，损伤愈合加快。
3.2组织损伤后，在缺氧和各种炎性介质的作用下，细胞内线粒体损伤，ATP生成减少，而异常的代谢情况ATP消耗加剧，使细胞膜上的各种离子泵丧失功能，细胞膜的通透性增加，细胞内液和血液成分外渗，造成组织水肿。HBO的治疗，使细胞中的ATP大量得以保存，损伤细胞内质网的生成加速，细胞器功能恢复和细胞分化增加，从而抑制损伤组织间液体的渗出和积聚，改微循环和消除组织水肿，损伤组织愈合力得到明显提高［4］。
3.3HBO对厌氧菌感染的疗效，早已得到确认。近年研究表明：因细胞含巯基(-SH)的酶及辅酶受到抑制，细菌代谢发生障碍，导致生长和繁殖被抑制，所以HBO还可被看作一种广谱抗菌素。白细胞抗菌能力的主要机制是氧化—还原环节产生的过氧化氢，超氧化物，还有一氧化氮(NO)等，这些物质可抑制或杀灭微生物，中性粒细胞在噬细菌后，耗氧速度超过基础速度的15～20倍［5］。因此HBO治疗时血氧含量增加，也加强了机体对微生物的防御能力。
3.4研究选取的观测指标之一的CRP，半衰期短于24h，是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相蛋白,它是组织损伤、感染时，由肝细胞在被激活的单核细胞释放白细胞介素-1刺激下加速合成的，其分子量为12000，由5个相同的亚基非共价键结合成环状五聚体，这些亚基在钙的作用下，可与磷脂等结合而沉积于损伤的细胞膜，从而激活巨噬细胞和补体系统，发挥其清除异物及坏死组织的功能，故而它的升高是机体保护性反应的结果。研究结果显示，HBO治疗后，该组患者CRP降低的程度较对照组为高，两组差异有统计学意义(P<0.05)，其浓度的变化反映了组织损伤后的恢复过程中，HBO治疗能够加快损伤组织的恢复速度。
本次研究结果表明，HBO组的创面恢复、损伤愈合较对照组明显优越，CRP比较差异显著，HBO综合治疗可有效改善复杂Lisfranc损伤时足部缺血性改变并抑制感染，有利于提高常规手术的治疗效果和改善预后。
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