腕部软组织肿块诊断与手术治疗范文

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作者：胡飞尚希福孔荣方诗元童元

【摘要】［目的］探讨腕部软组织肿块的诊断及常见肿块的手术方法。［方法］回顾性分析本院自1993年1月～1994年6月开展的132例腕部软组织肿块切除手术，比较术前诊断与病理诊断，分析手术并发症。［结果］132例肿块包括腱鞘囊肿110例，非腱鞘囊肿22例，共涉及11种疾病，术前诊断正确率86.4%，其中腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿术前诊断正确率分别为95.5%和40.9%。所有病例均采用手术治疗，术后随访2年，5例失访，治愈123例、复发3例，死亡1例，切除掌侧肿块6例出现并发症，切除背侧肿块2例出现并发症。［结论］腕部软组织肿块涉及疾病众多，对于腱鞘囊肿，手术治疗关键是掌握好手术指征及不同部位的手术要点；鉴于非腱鞘囊肿肿块性质难以确定，手术应当成为首诊选择。

【关键词】腕软组织肿块诊断治疗

Diagnosisandsurgicaltreatmentofwristsofttissuetumors

Abstract：［Objective］Toexplorethediagnosisandsurgicalprocedureofsofttissuetumorsinthewrist.［Method］Aretrospectivestudywasconductedtoevaluatesurgicalexcisionof132casesofwristsofttissuetumorsinourhospitalfromjan2003tojun2004.Thepreoperativediagnosiswascomparedwithpathologicdiagnosisandsurgicalcomplicationswasanalyzed.［Result］Totally132casesincluded110ganglionand22nonganglionwererelatedto11disease.Thecorrectrateofpreoperativediagnosiswas86.4%（ganglion95.5%,nonganglion40.9%）.Allcaseswererecievedsurgicalexcisionandwerefollowedup2yearsexcept5cases,123caseswerecured,plicationswereseenin2dorsalcasesand6volarcases.［Conclusion］Softtissuetumorsinthewristarerelatedtomuchbroaderspectrumofdiseases.Oncureingganglionitisimportanttomastersurgicalindicationsandcrucialpointsofoperationprocedurefordifferentsites.Becausehistologicalfeaturesofnonganglionisdifficulttodetermine,surgicaltreatmentshouldbeadvicedforinitialchoise.

Keywords：wrist:softtissuetumor;diagnosis;therapy

腕部软组织肿块在临床较为常见，涉及疾病众多，由于缺乏全面、系统的认识，造成误诊误治的病例并不少见，一些不规范的治疗给病人增加痛苦。本院自1993年1月～1994年6月共开展132例腕部软组织肿块手术，现结合相关文献作回顾性分析，旨在探索腕部肿块的规范化诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

共132例，男54例，女78例；年龄8～72岁，平均47岁。背侧47例，掌侧85例。良性129例，恶性3例。病理诊断：腱鞘囊肿110例，神经鞘膜瘤7例，表皮样囊肿3例，血管瘤3例，创伤后滑囊炎2例，脂肪瘤2例，假性神经纤维瘤1例，神经肉瘤1例，腱鞘巨细胞瘤1例，横纹肌肉瘤1例，肺癌腕部转移1例。

1.2治疗方法

87例腱鞘囊肿采用常规手术方式：局部麻醉，分离出囊肿，探查蒂部，如系腱鞘发生，则切除相连的腱鞘，如系关节囊发生，则切除部分关节囊；23例腱鞘囊肿临近血管神经，则先穿刺抽出囊内积液，辨别囊壁与动脉管壁的关系，分块切除囊壁，再拉开血管神经，显露并切除囊肿蒂部。7例神经鞘膜瘤：臂丛麻醉，首先剥离瘤体上爬行的神经束，而后切开囊壁，剜除瘤体。其中有2例术中有细小神经束支受损伤，未作修复。其他肿块：局部麻醉，完整切除肿块，常规病理检查。确定为恶性肿瘤者，依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统给予相应治疗。

2结果

2.1总体疗效

术后随访2年。治愈123例，复发3例，死亡1例，5例失访。2例腱鞘囊肿分别术后8个月和17个月复发，1例横纹肌肉瘤患者术后3个月复发并行截肢术。肺癌腕部转移患者术后9个月死亡。

2.2诊断准确率

以术后病理诊断为金标准，术前诊断正确率见表1。

表1腕部肿块术前诊断正确率统计表（略）

2.3手术并发症

2例背侧腱鞘囊肿术后出现腕背痛

。5例掌侧腱鞘囊肿手术出现并发症，其中2例术中造成桡动脉破裂出血，3例术后出现手掌及拇指桡背侧麻木，平均6周后症状消失。1例尺神经鞘膜瘤患者，术后出现小指麻木，约术后12周症状消失。

3讨论

3.1腕部软组织肿块的诊断和术前评估

腕部软组织肿块大致可分成腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿两大类。腱鞘囊肿是腕部最常见的软组织肿块，约占总数的50%～70%，通常表现为缓慢生长的无痛性肿块，诊断相对容易;非腱鞘囊肿肿块起源广泛，性质多样，本组资料共涉及11种疾病，诊断困难，误诊率高达60%。结合病史、体检有助于术前作出正确诊断。腕部既往有创伤史，主要考虑创伤后滑囊炎、皮样囊肿或假性神经纤维瘤；检查肿块可引起神经症状，提示肿块可能为神经源性；扪及博动性肿块，除了考虑血管瘤外，邻近动脉的腱鞘囊肿亦较常见；腕部肿瘤虽不常见，但患者既往有恶性肿瘤史或肿块近期明显增大，仍需高度怀疑肿瘤可能。B超可以显示肿块形态、大小及深度，区分肿块的囊实性与血流特征〔2〕。而MRI可以给肿块作出精确定位，显示邻近的血管神经结构，并能大致判断肿块性质，全面的术前评估，可以帮助外科医生确定合理的治疗策略和手术方案。

3.2腕部软组织肿块的手术治疗

腱鞘囊肿：腱鞘囊肿治疗方法众多，各有优缺点。针对不同患者，外科医生术前应该认真地思考，手术是否为最佳的选择?WestbrookAP等〔3〕在调查腱鞘囊肿患者时发现，对腕部肿块产生恐惧心理是大多数患者就诊的原因，部分患者可能合并有疼痛、麻木、影响功能等表现。了解患者就诊的意图是治疗的前提。由于对肿块的好奇和惧怕而就诊的患者，耐心的解释和抚慰更优于其他治疗。为了确定不同治疗方法的疗效，DiasJ〔4〕对182例腱鞘囊肿患者，随机采用观察、穿刺抽吸和手术治疗，经过5年前瞻性队列研究发现，51%的囊肿不治疗能自动消失，85%的病人不论给予何种治疗方案都对治疗的结果满意，而在观察组有更多病人心理有重大改变，已不排斥这个肿物的存在。Wang等〔5〕报道儿童发生的腱鞘囊肿79%在1年内均可自动消失。对于一个无症状的腱鞘囊肿，观察随访是一个有效的治疗方案。当囊肿引起症状，如疼痛、麻木或影响腕与手的功能，就需采取积极的治疗。穿刺抽吸是病人最乐意接受的治疗方案，但复发率很高。随着注入药物的改进，治愈率有明显提高。Paul报道〔6〕，抽吸+单独用甲基泼尼松龙注射，治愈率为57%；抽吸+联合用透明质酸酶和甲基泼尼松龙注射，治愈率为89%。对于穿刺治疗复发的病例，再度穿刺大多无效〔7〕，手术无疑是最佳选择。手术虽然会增加病人的离岗时间（timeoffwork），但复发率很低。

腱鞘囊肿常规手术方法是对囊肿做仔细的分离，切除囊肿的蒂部并切除邻近的部分关节囊。由于腕部掌背两侧组织结构的差异，手术方法有时需作改变。切除腕背腱鞘囊肿，术中要妥善保护骨间后神经终末支。一旦误伤，应将损伤段神经做部分切除，以免遗留顽固的腕背痛〔8〕。切除掌侧腱鞘囊肿，术中要注意囊肿与神经、血管的毗邻关系。手术中误伤桡、尺动脉的报道并不少见〔9〕。GundesH〔10〕总结腱鞘囊肿切除手术并发症时发现，掌侧有56%出现并发症，而背侧仅为12.5%，提示掌侧囊肿手术难度大。在切除腱鞘囊肿的手术中，作者发现掌侧腱鞘囊肿有80%紧贴桡动脉，本组资料中有4例包绕桡动脉，2例桡动脉壁受侵犯。应用止血带、提高手术技巧可以减少手术误伤。术中先穿刺抽出囊内积液，辨别囊壁与动脉管壁的关系，分块切除囊壁，再拉开血管神经，显露并切除囊肿蒂部。

神经鞘膜瘤：腕前肿块除腱鞘囊肿外，神经鞘膜瘤最常见，占非鞘囊肿肿块的32%，其诊断和治疗具有特殊性。神经鞘膜瘤起源于Schwann鞘细胞，通常在神经鞘膜上生长并被神经外膜构成的囊所包裹〔11〕。它生长缓慢并表现为一个无痛性肿块存在多年，当肿块生长至4cm可引起神经压迫症状，肿块可沿其横轴方向活动，但不能沿纵轴移动〔11〕。B超声像特征表现为一个与神经相连肿块，可以与其他软组织肿块相鉴别〔12〕。磁共振（MRl）检查能给肿瘤作出精确的定位，确定其起源，并能作出比较准确的诊断〔13〕。详细的体格检查，包括肿块的质地、移动度，疼痛、麻木的范围，肌瘫痪程度，Tinels征等，有助于初步判断肿块的性质。神经电生理检查可以客观记录神经损害程度。术前准确的诊断有助确定相应的手术方案。由于神经鞘膜瘤复发和恶性变率都很低，术中作单纯肿瘤切除被众多作者所推荐〔14〕。仔细剥离开囊壁上爬行的神经束，而后切开囊壁，剜除肿瘤，不会造成神经损害，能够取得十分满意的结果。作者的体会是：切除神经鞘膜瘤，手术操作并不复杂，关键是能对类似疾病作出正确的鉴别诊断，减少误诊率。把神经鞘膜瘤误诊成恶性肿瘤或神经实质病变，就会选择错误的手术方案。本组资料有3例曾被误诊成恶性肿瘤，其中2例行活检术，另一例行瘤段神经切除，导致术后出现严重神经损害症状和手功能部分丧失。

其他肿块：正如前文所述，腕部肿块涉及疾病众多，有时皮下出现质软活动被认为是脂肪瘤的小肿块，切除后病理诊断也会令人大感意外。而且临床常缺乏鉴别良、恶性肿瘤的可靠体征。一般认为，只有那些存在多年且无变化的肿块可以门诊观察，其余病人初诊就应建议手术。手术可以切除肿块并明确诊断。确定为恶性肿瘤者，应当依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统进行规范化治疗。

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