男性不育泌尿生殖系统范文
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编者按：本文主要从病因；治疗，对男性不育泌尿生殖系统进行讲述，其中，主要包括：性交和射精功能障碍因性问题引起的不育有两类情况：一类是性功能正常而性交方法和时间掌握不当，如性交体位、性交时机和性交频率不当等；另一类是性功能障碍，使性交不能正常进行、免疫学病因抗精子抗体(AsAb)阳性是常见的病因，其临床发生机理可能为：精子漏出或巨噬细胞进入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系统产生AsAb［3］；当生殖道感染时，可能由于抗微生物抗体与精子膜抗原有交叉反应，造成AsAb的产生［4、原因不明(特发性不育)指应用现有的诊断手段不能找出不育病因的一种类型、单纯性精浆异常该类型患者精子正常，但男性精浆中含蛋白质、脂类、碳水化合物、各种离子、有机酸及它们的代谢产物等、男性副性腺感染近年来，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多、内分泌病因肾上腺皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下和糖尿病等内分泌疾病可通过下丘脑-垂体-睾丸轴系，引起神经内分泌失调，而导致生精功能异常、由于男性生殖功能受诸多因素影响，一种原因或多种原因可导致男性不育，且无法查明原因的特发性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治疗方法的正确选择尤为重要、随着科学技术的不断发展，辅助生殖技术有了长足的进步，包括以下几种：①丈夫精液人工授精(AIH)：适用于男性少精、弱精、液化异常、性交障碍，精液不能进入阴道、免疫性不育、精子在女性生殖道内运行障碍，如精子—宫颈黏液不相容，宫颈黏液中存在抗精子抗体、男性生殖保险和原因不明等所致的不育，等。具体材料详见：
【关键词】不育，男性；泌尿生殖系统
依据世界卫生组织（WHO）推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，称为男性不育［1］。全世界约15％夫妇被不育所困扰，其中约50%为男性不育［2］。不育症的治疗关键在于明确其病因及机理，明确病因有利于疾病的治疗。近年来，许多学者致力于男性不育的病因及治疗研究，取得了长足的进展。现综述如下：
1病因
WHO提出了以病因诊断为依据的分类方法，这一分类法将男性不育症分为11类：
1.1性交和射精功能障碍因性问题引起的不育有两类情况：一类是性功能正常而性交方法和时间掌握不当，如性交体位、性交时机和性交频率不当等；另一类是性功能障碍，使性交不能正常进行。性功能障碍主要有早泄、阳萎、不射精和逆行射精。糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手术或外伤损伤神经等疾病可导致不射精或逆行射精，从而引起男性不育。
1.2免疫学病因抗精子抗体(AsAb)阳性是常见的病因，其临床发生机理可能为：精子漏出或巨噬细胞进入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系统产生AsAb［3］；当生殖道感染时，可能由于抗微生物抗体与精子膜抗原有交叉反应，造成AsAb的产生［4］。由AsAb导致的免疫性不育已得到充分的研究，但其作用机理未明确。有的研究认为AsAb只影响到精子的动力和精子的活动率［5］，有的认为AsAb影响患者精子的密度、pH值、活力、活率等参数［6］，AsAb还可以引起流产［7］。高正洪［8］研究结果表明AsAb与精子膜抗原结合物可导致补体系统的活化，补体活化后可能对精子的成熟和获能产生一定的影响，并会导致精子膜的破坏，使精子的运动能力和授精能力下降。向桂桥等［9］对6498例男性不育症作病因分析，发现免疫性不育高达29.9%。
1.3原因不明(特发性不育)指应用现有的诊断手段不能找出不育病因的一种类型。国外报道［10］在男性不育中，特发性不育症占31.6％，王益鑫［11］则认为高达60％～75％的患者找不到原因。高晓勤［12］认为原因不明的男性不育与其顶体酶活性阳性反应率低下及顶体膜结构受损等相关。霍涌玮［13］认为精子膜非基因型孕酮受体表达降低是不明原因男性不育症的病因之一。
1.4单纯性精浆异常该类型患者精子正常，但男性精浆中含蛋白质、脂类、碳水化合物、各种离子、有机酸及它们的代谢产物等。如果精浆中的物理、生化或细菌学的成分异常，或白细胞数量增多，或精液液化时间过长，均有可能引起男性不育。目前认为［14］，锌参与精子生成、成熟、激活、获能和凋亡过程，适量的锌可延缓细胞膜脂质氧化，以维持细胞结构稳定性和生理通透性，从而使精子有良好活力。王雪楠等［15］认为锌和酸性磷酸酶水平降低是导致男性少精不育的重要原因之一。而Fuse等［16］研究报道男性不育患者精浆中锌水平高于生育史组。L-肉毒碱是一种人体必需营养素，为体内各种代谢过程，包括精子的成熟和代谢过程提供能量［17］。肉碱在男性生殖中具有重要启动精子运动、促进精子成熟和提高精子受精能力，调节Sertoli细胞功能，保护精子对抗活性氧(ROS)诱导的氧化损伤，减少生精细胞凋亡，抑制精子聚集等作用［18］，精浆游离L-肉毒碱水平与精子密度、精子活动率和活力呈显著正相关关系［19］。
1.5医源性病因是指患者由于医务人员在临床治疗中误诊、误治及不当的操作所致男性不育的一类。临床多为外科手术时误扎输精管，行盆腔手术神经损伤引起射精障碍，长期接受放疗或化疗影响精子的生成、贮存、运输及排泄等原因所致的男性不育。
1.6全身性病因男性的生育能力不仅有赖于精子正常的数量和形态结构，同时也有赖于精浆的理化性质，而这些受到机体所处的环境及各个系统功能的影响。Zavos等［20］证实吸烟致精子活动率降低，并可造成精子的结构异常。Cherry等［21］调查发现，人接触有机溶剂的时间和强度与精液质量下降相关。王安莲等［22］通过研究发现乙肝病毒可诱发男性不育症患者精液、精细胞核异常。Morales等［23］的研究发现，在缺乏维生素A大约10周后，大鼠发生了唯支持细胞综合征，而在补充维生素A后，精子发生又可重新恢复。
1.7先天性异常是指先天性睾丸发育不全或者位置异常所致的不育。如先天性无睾丸症、隐睾、先天性睾丸发育不全症、Klinefdter综合征、XYY综合征、XX男性综合征、单纯支持细胞综合征等。
1.8后天获得性睾丸损伤微波、超声波等物理因素可杀伤精子和生精细胞。重金属、放射线、激素等均可对睾丸造成损伤，从而影响精子存活率，导致不育。
1.9精索静脉曲张不育者中精索静脉曲张的发生率占30％～40％。目前普遍认为精索静脉曲张可导致男性不育，其机理可能主要是影响睾丸的生精内环境。瞿长宝等［24］通过观察发现，一侧精索静脉曲张可导致患者双侧睾丸生精细胞PCNA增殖能力减弱及凋亡增加，以致造成生精细胞增殖与凋亡的平衡失调。
1.10男性副性腺感染近年来，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。王世礼等［25］研究认为，慢性前列腺炎导致男性不育的原因是影响精子的运动、功能及精液的理化性质。向桂桥［9］报道在男性不育患者中生殖道感染的比例为52．91％，而继发性不育所占比例更是高达70.50％，而非淋性尿道炎（NGU）的病原体70.73％以上是解脲支原体(UU)。洪艳华［26］认为，UU感染可影响精液液化时间、阻碍精子运动、降低精子穿卵能力，同时UU可以吸附并且遮盖顶体后区和赤道板部，妨碍精卵识别与融合，从而可以引起男性不育。
1.11内分泌病因肾上腺皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下和糖尿病等内分泌疾病可通过下丘脑-垂体-睾丸轴系，引起神经内分泌失调，而导致生精功能异常。严重低促性腺激素症可引起性幼稚症、垂体功能不足症、高催乳素血症等，使男性生育能力低下并可伴发继发性阳萎。
2治疗
由于男性生殖功能受诸多因素影响，一种原因或多种原因可导致男性不育，且无法查明原因的特发性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治疗方法的正确选择尤为重要。王益鑫［27］认为，在治疗方法的选择上应从四个方面考虑：①病因治疗及改变危险因素；②药物治疗；③手术治疗；④辅助受孕技术。目前研究表明，具有一定治疗效果的药物有以下几种：①克罗米芬或枸橼酸它莫西芬：枸橼酸它莫西芬是一个比克罗米芬有更少雌激素效应的抗雌激素药物，是欧洲治疗男性不育的首选药物，Adamopoulos［28］等采用它莫西芬和睾酮联合治疗特发性少精予症患者212例，结果治疗组妊娠率为33.9％，而对照组仅为10.3％，差异具有显著性；②多巴胺受体激动剂-喹高丽特：可减少溴隐亭引起的不良反应，提高妊娠率，有望成为治疗高催乳素血症的一线药物［29］；③己酮可可碱：Merino［30］等在随机安慰剂对照试验治疗特发性弱精子症患者47例，结果显示己酮可可碱提高了精子活力，与安慰剂比较差异有显著性。但是，上述研究均未能完全阐明这些药物的作用机理，因此，有待于进一步研究探明。
手术治疗：根据不同的病因制定不同的手术治疗方案，如精索静脉高位结扎术、隐睾下降固定术、输精管梗阻复通术和尿道下裂矫形术等。
随着科学技术的不断发展，辅助生殖技术有了长足的进步，包括以下几种：①丈夫精液人工授精(AIH)：适用于男性少精、弱精、液化异常、性交障碍，精液不能进入阴道、免疫性不育、精子在女性生殖道内运行障碍，如精子—宫颈黏液不相容，宫颈黏液中存在抗精子抗体、男性生殖保险和原因不明等所致的不育。②体外受精胚胎移植技术(IVF-ET)：近年来也用于男方少、弱精子症，不明原因的不育和免疫不孕的男性不育患者。男性原因不育的夫妇IVF受精率约为49％，很多受精失败的原因不完全清楚，但有研究表明，相当部分患者受精失败与精液质量或精子功能低下有关［31，32］。③人类精子库和供精人工授精（AID）：适用于不可逆的无精子症、男方和(或)家族有不宜生育的严重遗传性疾病的患者。④卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)：适用于严重的少、弱、畸精子症，无法行IVF-ET或行常规IVF-ET失败可采用ICSI。对严重精子畸形、少精子症的不育症患者，最好选用ICSI治疗，因为约有65%～70%以上的这类患者有精子与透明带结合及顶体反应缺陷［33，34］。
3结束语
综上所述，男性生殖涉及的环节众多，且70％左右的男性不育病因不明，因此男性不育治疗有其复杂性和特殊性。目前许多学者正致力于男性不育病因、发病机理及治疗的研究，随着研究的不断深入，病因及机理的逐渐阐明，治疗手段的不断完善，相信男性不育的治疗将取得明显的效果。
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