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肠外瘘是指肠腔与体外存在异常通道,肠内容物经此通道流出体外,并由此引起的感染,内稳态失衡,营养不良以及器官功能受损等一系列病理学改变。肠外瘘多发生于外科手术后,是外科危重病之一,严重影响患者的生活质量,甚至危及生命[1]。笔者就我院2004年6月～2006年6月6例肠外瘘临床资料分析如下:
1资料与方法
1.1临床资料
本组6例,其中,5例为急性阑尾炎术后,1例为慢性阑尾炎术后,均未合并糖尿病、恶性肿瘤等疾病。男4例,女2例,年龄27～63岁;发生肠瘘时间为术后第11天～1年。回肠瘘4例,盲肠瘘2例,其中4例为高流量瘘(500～1500ml/d)。因切口感染盲目行窦道搔刮或切除所致3例,腹腔感染未及时引流和控制2例,术中诊断与术前不符时处理错误1例。6例中3例行手术治疗(局部切除+修补2例,修补+短路手术1例),3例行非手术治疗(负压吸引+完全肠道外营养1例,负压吸引+肠道内营养2例)。
1.2临床表现
手术后切口感染流脓性液体继而流出肠液3例,腹腔引流管流出肠液2例,切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例,切口全层裂开并流出肠液1例,另有1例为术后腹壁脓肿切开引流后流出肠液。
1.3治疗方法
1.3.1纠正内稳态失衡肠外瘘早期,由于肠液丢失和腹腔感染而又未得到合适处理,机体可能出现循环血容量不足,水电解质紊乱和酸碱平衡失调。此时,主要以维持生命体征、水电解质和酸碱平衡等内稳态平衡为主。由于补液量大,需中心静脉置管,同时也为胃肠外营养提供途径。
1.3.2外科引流和抗感染治疗内稳态及营养问题解决,感染成为肠外瘘患者死亡的主要原因,抗感染治疗由局部充分引流和全身应用抗菌素两部分组成。引流是治疗肠外瘘和防治腹腔感染的关键[2]。我院应用滴水双套管,放置途径有:①经原有引流途径,即拔除原有的引流管,原路放置滴水双套管。②经感染裂开的腹部切口放置,保持引流通畅,及时清除外溢肠液,引流管每天更换一次。通过有效的引流,瘘口逐渐缩小后,采取纱布、油纱条填塞管状外瘘;较大瘘口及唇状瘘采用避孕套外堵使瘘口变小,再采用纱布、油纱条堵塞使瘘口缩小达到愈合。瘘口周围皮肤应用氧化锌软膏涂抹,抗感染治疗在脓液细菌培养加药敏报告得出之前,我院选用强力广谱抗菌素和甲硝唑或替硝唑联合应用之后,根据药敏结果决定更换抗菌素。
1.3.3维持重要器官功能肠外瘘治疗无效死亡前的共同结局是感染性多器官功能不全(MODS)。尽量避免和纠正器官功能障碍是降低肠外瘘死亡率的又一根本措施。肠外瘘患者入院后通过监测生命体征、血气分析、生化检查等,初步判断重要器官功能情况和病情严重程度,对于器官功能正常者,应管理好呼吸道,维护良好的心功能,尽量减少脏器的缺血缺氧,控制感染,加强全身支持疗法。预防和及时治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、心功能不全、休克、肝功能不全、脑功能不全、胃肠功能不全等[3]。感染是MODS的始动因素,控制感染是肠外瘘治疗中最关键的措施,是重要脏器功能维护的前提,而重要脏器(特别是早期呼吸和肠道功能)的维护,又是控制感染的保证。
1.3.4营养支持早期营养的组成以平衡型为主,即合适的糖、脂和氮比,同时适当补充谷氨酰胺、精氨酸,经鼻肠管注入营养液。
2结果
本组有2例经以腹腔单管引流或低负压吸引加肠道营养瘘口自愈,另4例高流量肠瘘经上述前期处理后2～6个月病情稳定,漏出量减少但未愈,在排除肠梗阻、腹腔内引流不畅、瘘道内异物及特异性疾病后,择期行肠切除肠吻合术,或肠修补加旁路手术,均痊愈。
3讨论
我院同期收治的6例医原性肠外瘘中发生于阑尾切除术者占首位,而阑尾切除术为腹部外科最常见的急诊手术,所以其预防显得尤为重要,应予以重视。①阑尾切除不宜一味追求小切口,应保证良好的暴露,以利腹腔炎性液体的彻底清除和充分引流。一旦怀疑腹腔内有感染存在,应及时检查,积极引流,以免感染加重、扩散,累及肠道形成肠瘘。②重视阑尾切除术后切口感染的处理,因长期感染形成窦道者,应行窦道造影以了解窦道与腹腔内脏器的关系,不能盲目地反复搔刮或在暴露不好的情况下行窦道切除,否则易损伤粘连于切口下的肠管,形成肠瘘。③阑尾切除术中发现诊断有疑问时,应仔细探查并尽可能获取病理资料,以利进一步治疗,决不能把疑问留在“腹内”[4-6]。④术中见阑尾周围炎症重、粘连紧密时,不要强行分离,粗暴操作而损伤肠管,此时应在良好的暴露下从容细致地操作[7-9]。⑤切忌盲目缝合切口直接损伤肠管,应直视下缝合。⑥恰当地安放引流,尽可能靠近侧腹壁安放,并及时拔除,以免压迫肠管引起肠缺血坏死形成肠瘘。只要术者注意基本功的训练,正规操作,及时发现和处理病情变化,阑尾切除术后的肠外瘘多可避免。