医药卫生制度革新的回望与前景范文

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作者：胡善联单位：复旦大学公共卫生学院上海卫生发展研究中心

初步建立国家基本药物制度

经过三年的努力，我国已初步建立了基本药物制度：307种基本药物比较接近于世界卫生组织模版的基本药物目录数量。同时，通过各个省市的集中招标采购和市场竞争，优选了一大批生产单位和配送商，有力保证了基本药物的充足生产和及时供应。基本药品实行零差率销售，价格平均下降了25%～50%。医药企业的新版药品生产质量管理规范（GMP）制度和一致性监测制度的建立，使基本药物质量有了基本的保证。基本药物在政府举办的基层医疗卫生机构已全面配备，目前，上海、重庆、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏7个省（市、自治区）已将基本药物制度覆盖到村卫生室。

社区全科（家庭）医师的培训和绩效考核制度的建立，以及基本药物全部列入各项医疗保险制度药品报销目录的范畴，确保了基本药物的广泛使用。基本药物制度的评价是一个系统的评价，表2罗列了综合改革的成就。全国已有30个省市增加了基本药物的种类，平均增加205种。在2012年动态调整基本药物目录时，数量和品种应予以放宽。增补的国家基本药物目录应按病种和药品ATC分类进行深入比较研究。建立地方增补目录的遴选标准，以求规范统一。在基本药物制度向村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构扩展时，需健全政府对零差率的补偿机制。

健全基层医疗卫生服务体系

三年以来，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成。2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构已改造完善。以破除“以药补医”机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进，形成了维护公益性、调动积极性、保障可持续发展的新机制。基层医疗卫生机构的中医药服务能力逐步增强，全科医生制度建设开始启动。

促进基本公共卫生服务逐步均等化

2009年医药卫生体制改革以来，已免费向城乡居民提供9大类基本公共卫生服务，主要内容为居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理，最大限度地预防疾病，提高民众总体健康水平。2011年扩大到11类41种服务。

从2009年开始，同时开展以下7个重大公共卫生服务项目，并适时充实调整：（1）15岁以下人群补种乙型肝炎疫苗；（2）农村适龄妇女宫颈癌检查；（3）农村适龄妇女乳腺癌检查：（4）贫困白内障患者免费开展复明手术；（5）燃煤型氟中毒病区改炉改灶；（6）无害化厕所建设；（7）农村妇女孕前和怀孕早期免费补服叶酸，预防出生缺陷。人均基本公共卫生服务费用从2009年的15元增加到2011年的25元。总之，基本公共卫生服务项目的免费提供，使全体公民能够平等地获得基本的健康权利（见表3）。

推进公立医院改革试点

2009-2011年是不断深化拓展公立医院改革的三年，主要进展评价情况见表4。公立医院改革是医药卫生体制改革的重点和难点。2012年将以破除“以药补医”为关键，取消药品加成；重点放在大力推进300个左右的县级公立医院综合改革试点上。期间推进县级公立医院其他方面改革，积累经验，例如如何调整医疗服务价格、改革医保支付方式；如何落实政府投入责任（包括经常性收支差额补助、建设资金和绩效工资到位）；如何深化人事制度改革、落实县级公立医院自主权；如何增强核心能力建设，使当地90%的病人能在县内得到治疗，逐步做到“小病不出乡镇、大病不出县城”的分级医疗、有序转诊；如何推进各项便民惠民措施，提供优质服务，降低群众医疗费用负担，等等。

在深化医药卫生体制改革中，在形成公立与私立建立伙伴关系方面（public-privatepartinership）有了较大进展，包括推进社会力量办医，发展商业医疗保险，鼓励有规模、有特色的专科民营医院与公立医院“错位竞争”，满足外来流动人口临时性就医需要，形成补充的格局。2011年北京市《关于进一步鼓励和引导社会资本办医的实施意见》，在区域卫生规划中对非公立医疗机构留有合理空间，在已有的94581张医院床位中私营医疗机构约占1万张（10%）。浙江省提出到2015年，非公立医疗机构床位将达到总床位的20%以上。优先选择具有办医经验、社会信誉好的非公立医院参与公立医院改制，逐步减少并严格控制公立医疗机构的特需服务。上海、江苏、福建对国务院社会办医政策制定了实施细则，引导有资质人员在医疗资源相对不足的城乡区域依法开办个体诊所。

展望未来

医药卫生体制改革涉及重大的民生问题，是一个世界性难题，又是一个系统工程，“牵一发、动全身”，需要“统筹协调、突出重点、循序前进、逐步推广”。

改革的最终目标是提高人民的健康水平，让百姓得到实惠。“十二五”规划的目标是到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；看病难、看病贵问题得到有效缓解。在健康指标方面提出了人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率降低到12‰以下，孕产妇死亡率降低到22/10万以下。这些健康的结果都是非常鼓舞人心的。纵观世界各国当前医药卫生体制改革的目标，主要集中在以下四个方面：卫生保健的可及性、医疗费用的可负担性、医疗服务的及时性和提供连续协调的卫生保健。

最近，国务院办公厅了《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》，将会为实现“十二五”阶段性改革目标奠定坚实的基础。