浅论护理不良事件的研究进展范文

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摘要:综述了护理不良事件的概念、重要性、发生率、原因、监测、上报、处理、管理体系等内容,为保证病人安全、进一步加强护理不良事件相关研究提供一定的理论参考。

关键词:护理不良事件;医疗差错;护理管理;监测;原因;上报;处理;病人安全;综述

医疗质量和病人安全是医疗服务管理的核心。自1991年哈佛研究首次提出在诊疗过程中医疗差错和失误对病人造成的伤害程度,如何提高医疗安全问题越来越受到各国学者的重视。有调查显示护理安全问题占医疗安全问题的40%。本研究将从护理不良事件的概念、重要性、国内外研究现状等方面对护理不良事件研究进展进行综述。

1概念

护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。Brennan等认为:护理不良事件是指导致病人受到伤害或残疾、延长病人住院时间等后果的护理事件[1]。有学者将其定义为诊疗护理过程中任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、延长治疗时间,并可能引发护理纠纷或事故的事件[2]。还有学者将其定义为病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[3]。

2重要性

Pappas等[4]对每例不良事件的实际直接成本研究显示:发生充血性心力衰竭、外科病例不良事件的直接成本分别为1029美元、903美元。内科不良事件包括尿路感染和压力溃疡,以及外科不良事件包括尿路感染和肺炎的每例不良事件成本显著提高。Wilson等[5]研究显示:未造成病人严重伤害的不良事件导致病人增加的住院日占病人额外住院日的64%,从而严重增加医疗成本和病人的经济负担。还有研究发现:4%的病人住院期间曾遭受不同程度的医疗不良事件的损害,其中70%的不良事件导致病人短期伤残,14%的不良事件导致病人死亡[6]。

3国内外研究现状

3.1发生率

Marquet等[7]调查显示:830例病人中发生不良事件者465例(56%),可以高度预防者215例(46%);病人转入更高水平护理时总不良事件发生率是117.6/10万住院天数,可预防的不良事件发生率是54.4/10万住院天数。25.9%非计划转入更高水平护理与可预防的不良事件发生率更高有关;不良事件主要包括药物治疗(25.6%)、外科手术(23.7%)、诊断(12.4%)以及系统问题(12.4%)等。有学者对加拿大魁北克省11家医院的调查显示,6种主要的不良事件包括压疮、跌倒或坠床、药物治疗差错、肺炎、泌尿系感染、不恰当的使用限制,至少发生1种不良事件的病人占15.3%,发生2种及以上不良事件的病人占30.0%,护理操作导致的不良事件占76.8%[8]。Doran等[9]对加拿大家庭照护系统2008年─2009年数据回顾性分析得出:家庭照护病人的不良事件发生率为13%,最常见的不良事件包括伤害性跌倒或坠床、药物治疗差错。有学者采用病历回顾审查法和不良事件报告系统汇总分析后显示:324例不良事件中只有17%是通过报告系统发现的[6]。丁冠云[10]对某院2016年度上报的102例护理不良事件进行回顾性分析,结果显示:Ⅲ级护理不良事件82例,发生率最高;Ⅰ级护理不良事件发生0例,发生率最低;低年资护士(N1护士)的护理不良事件发生率最高,高年资护士的护理不良事件发生率最低。付路易等[11]对新疆维吾尔自治区某肿瘤医院2014年度上报的不良事件进行回顾性研究,结果发现:输液反应发生率最高(58.4%),初级职称护士的不良事件发生率为93.3%。龚舒萍等[12]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究发现:居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(36.7%)、病人跌倒(35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(10.0%),工作5年内的护士不良事件发生率最高(63.3%)。李海霞等[13]对某医院2015年—2016年上报的181例护理不良事件进行了回顾性分析,发生率排在前3位的分别是坠床或跌倒类、管道类、输液给药类。李静[14]应用Reason模型对246例护理不良事件进行回顾性分析,结果显示:排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒或坠床(15.0%),其中跌倒或坠床造成的损伤最严重。上海市4所三级甲等医院的护理不良事件发生率从高到低依次为护理操作相关事件(28.80%)、病人身份识别错误(25.28%)、给药错误(23.74%)、意外伤害(14.01%)、非计划性拔管(8.17%)[15]。

3.2预防与控制

3.2.1原因Nascimento等[16]对巴西圣保罗一所私立医院3个监护病房调查结果显示:229例不良事件主要与鼻胃管相关(57.6%),其次是病人跌倒或坠床(16.6%)以及药物治疗差错(14.8%)。陈秀英[17]发现:门诊护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、低年资护士有关。谌娇[18]采用回顾性研究方法对某儿科病房2013年1月─2016年1月上报的护理不良事件71例进行回顾性分析发现:未造成后果事件38例,隐患事件19例,不良事件11例,警告事件3例;护士核心制度执行不到位、缺乏正确的职业认知、职业倦怠、安全意识薄弱等是造成不良事件的主要原因。还有调查显示:不良事件发生的主要原因依次为评估不足(41.7%)、培训不到位(18.3%)、执行制度不到位(16.7%)[12]。金慧玉[19]应用SHEL模式对114例护理不良事件进行原因归类分析发现:护理不良事件的发生原因中,护士业务素质和能力的软件因素58例(50.88%),护理工作场所及设施的硬件因素20例(17.54%),临床环境因素29例(25.44%),当事人及他人因素44例(38.68%)。还有调查发现:护理不良事件发生的主要原因为护理人员因素(76.80%),多数发生在初级职称护士(50.28%),主要发生在08:00~12:00及00:00~08:00两个时间段[13]。

3.2.2监测Caminiti等[20]在加拿大北部6所公立医院设计并实施不良事件监测系统,使用计算机筛查管理数据并识别不良事件;在3310个有效案例中筛检出存在发生不良事件危险性的案例436例(13%);应用不良事件计算机监测系统后不良事件发生率降低了41%。Marcum等[21]应用改良的护理设施触发工具可监测出65名退伍军人99%的潜在药物不良事件(adversedrugevent,ADE);ADE触发工具的总阳性预测值(PPV)为40.1%(65/162),完成评估平均时间(8.8±5.7)min;最常见的潜在ADE是急性肾损伤(n=30)、低血钾(n=18)、低血糖(n=13)、高血钾(n=10);改良的护理设施触发工具是监测潜在药物不良事件(ADE)的有效工具。Ahn等[22]对韩国355名使用顺铂的癌症病人护理记录进行分析并提取信息,从标准化电子护理记录的陈述语句中分析评估护理不良事件的发生频率。Doran等[9]推荐使用加拿大居民评估工具(ResidentAsessmentIstrumentsn)及其临床评估协议(ClinicalAsessmentPotocolssr)评估和降低不良事件的发生率。董婷婷等[23]建立基于网络平台的护理不良事件聚集性信号预警系统,结果显示:实施后护理不良事件年发生率由0.70%下降至0.42%,聚集性不良事件得到及时改善,为护理不良事件的管理提供了量化监测和风险预警。

3.2.3上报不良事件报告是指记录医疗护理过程中,病人受到伤害或者有受到伤害的风险事件的处理程序。美国医学研究所1999年制定了《病人安全法案》,建立医疗差错报告制度,及时获取不良事件信息[24]。澳大利亚政府于2000年建立医疗不良事件通报系统[5]。英国2001年成立国家病人安全机构,负责收集分析全国的医疗不良事件[25]。然而不良事件的上报情况不容乐观。Woods等[26]研究表明:美国科罗拉多州和犹他州的医疗机构不良事件报告率仅为1%。美国只有6个州立报告系统1年可以收到100份以上的不良事件报告[27]。Barach[28]研究指出:英国高达96%的不良事件未被报告。Kim等[29]调查表明:85%的韩国医院建立了不良事件数据报告系统,但是68%的医院并没有完善院内不良事件上报机制;75%的医院不允许个人未经许可上报不良事件,只有54%的医院建立了病人安全组织。Moumtzoglou[30]调查显示:护理不良事件未上报的原因包括护士对管理部门的恐惧、处理不良事件的困难、解决不良事件的自信心、病人的指责。Kim等[29]调查显示不良事件未上报的最常见原因包括个体担心会被调查及其导致的可能后果。秦春香[31]研究显示:护士工作压力得分越高,工作满意度得分越低,安全文化得分越低则导致上报障碍得分越高;护士学历越高,职称越高,所在医院级别越低则导致上报障碍得分越高。还有研究认为护理不良事件上报最主要的3个阻碍因素分别为上报不良事件后不能及时得到反馈,不良事件未分析及公布分析结果,报告格式繁琐、不易填写,认同率分别为72.4%、72.0%、69.6%[32]。程红萍等[33]调查显示:护士面对不良事件时选择“不会上报”的比例最高,占74.3%;阻碍护理不良事件上报的原因中“我可能会受到批评处罚”得分最高(3.83±1.27)分,“我的科室没有上报的传统”得分最低(3.02±1.08)分;惩罚性氛围是阻碍上报的主要原因。

3.2.4处理Morriss等[34]研究表明,条形码用药管理(barcodemedicationadministration,BCMA)系统的应用有助于降低可预防用药不良事件发生率(ad-versedrugevents,ADEs),有助于控制用药的剂量、种类、天数。Pappas[4]研究表明:医院成本计算系统(hospitalcostaccountingsystems)对于测量病人不良事件的额外成本、指导护理人员调配,以减少不良事件发生和病人额外经济负担具有重要意义。刘红玲[35]应用根本原因分析法对护理不良事件进行原因分析并采取相应措施,不良事件发生率由71.58%下降为32.89%。余叶嫦等[36]应用根本原因分析法对急诊科不良事件进行管理,整改后不良事件发生率从21.25%降到6.26%。侯方华等[37]设计并应用护理安全预警交班本,采用根因分析法对不良事件进行原因分析、修订整改措施并实施,结果显示:观察组比对照组护理不良事件发生率低,实施前后观察组不良事件发生率由1.65%下降到0.57%。彭湘群[38]实施前瞻性风险管理,包括分析风险因素、建立风险管理小组、完善工作流程、合理分配人力资源、加强护士法律意识等,实施后干预组不良反应发生率为2.3%,对照组不良反应发生率为22.7%。昌子艳[39]利用品管圈小组分析急诊抢救护理不良事件发生的原因,探讨解决对策并对改进效果进行评价,急诊抢救护理不良事件发生率由活动前的4.12%降低至活动后的1.35%(P<0.05)。蓝月等[40]将品管圈应用到血液透析室护理中,实施后的不良事件发生率为0.17%(16/9642),明显低于实施前的0.85%(84/9867),差异有统计学意义(P<0.05)。陈芝菊[41]发现:非惩罚护理不良事件管理体系实施后,护理不良事件上报率(81.82%)高于实施前(21.95%),实施后护士对管理体系的满意度(94.05%)高于实施前(59.52%),差异有统计学意义(P<0.05)。胡兰苹等[42]发现:实施根本原因分析法后,血液透析中心的护理不良事件发生率降低、不良事件的上报率提升、护患纠纷发生率降低、病人满意度提升(P<0.05)。纪冬梅[43]建立专项管理组针对老年住院病人不良事件进行原因分析、督导落实整改与评价,老年住院病人跌倒发生率由0.026%下降至0.016%,非计划性拔管发生率由0.087%下降至0.029%,院内压疮发生率由0.32%下降至0.14%,上报压疮正确率由85.3%提升到95.0%(P<0.05)。还有研究发现:实施非惩罚性护理不良事件报告制度后,2016年7月─2017年6月急诊科观察组的护理不良事件上报率、不良事件及时上报率均显著高于对照组,护理风险事件发生率显著低于对照组(P<0.05),观察组病人满意度显著高于对照组(P<0.05)[44]。李耀丽[45]发现:应用数据采集器(PDA)后,2016年1月—2016年6月,观察组体温录入、护理文书录入、更换输液并签名等护理工作花费时间均明显缩短(P<0.05),护理不良事件发生率显著降低(P<0.05),病人对护理服务满意度明显提升(P<0.05)。

3.2.5管理体系骆金铠[46]将医院现有网络信息资源和北京市医政信息管理平台相结合,通过风险评估、预警提示、信息上报与整改分析、漏报筛查4个环节,快速、有效获取护理不良事件相关信息,科学分析不良事件发生原因,持续改进管理措施,动态评价改进效果,应用信息系统缩短闭环式管理路径,结果显示:2016年所有不良事件的发生率较2015年同比下降30.43%(P<0.05),其中压疮、跌倒或坠床、管路滑脱、用药错误、意外事件分别下降32.35%、40.00%、7.14%、33.33%、42.86%。林绍英[47]运用特性要因图质量管理工具从人、管理、培训、环境4个方面寻找护理不良事件的大原因、中原因、小原因,画出特性要因图,筛查出根本原因,并采取加强护士规范化培训、完善并严格执行规章制度、加强科室规范化管理、加强对“重点人员”和“重点环节”等管理改进措施,对比实施改进措施前后的护理不良事件发生情况。梅岚等[48]设立网络信息化直报系统,一级科室在报告提交模块中有相对独立的登录名和密码,每个科室只能查阅自己科室的不良事件且上报信息不会泄露,由护理部专门的质量控制工作人员每天查看提交报告模块,对全院的不良事件报告进行审阅,追踪不良事件的进展情况,并对不良事件进行初步定性、原因分析、提出改进建议等。统计模块包含全院每个月、每个季度和每年的护理不良事件的具体信息,以便护理部进行进一步统计和分析。结果显示:实施网络信息化直报系统后上报的护理不良事件数目有所增加,一般差错率显著下降,差异有统计学意义(χ2=15.616,P<0.05)。

作者：娄方丽 田辉 单位：北京社会管理职业学院