医用粘胶相关性皮肤损伤护理研究进展范文

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摘要：对医用粘胶相关性皮肤损伤的评估及护理特点进行综述指出目前国外学者关于的研究较多而国内关于MARSI的研究起步晚、相关研究较少、证据极为有限。在未来研究中,应建立MARSI的风险评估体系,制定标准化MARSI操作管理流程,将其纳入护理质量培训考核课程,为科学化、系统化、精细化的临床护理工作提供指导。

关键词:医用粘胶相关性皮肤损伤;风险评估;预防;护理;标准化管理流程;护理质量;综述

2012年12月,国际WOCN组织(WoundOtomsyAndContinenceNurses)成立的医用粘胶相关性皮肤损伤(medicaladhesive-relatedskininjury,MARSI)共识小组首次将MARSI定义为:去除粘胶产品后,皮肤出现持续30min或者更长时间的红斑和(或)其他皮肤异常的表现[1]。目前,相关文献报道,在美国每年至少有150万人面临患有MARSI的风险[2],其中在美国东部MARSI发病率为5.8%[3];美国中西部住院病人发生MARSI日常流行率为3.4%~25.0%,中位患病率为13.0%[4]。2016年许淑盆[5]研究发现,未采取干预措施前MARSI发病率为19.9%。由此可见,MARSI发病率高,已成为全球医务人员密切关注的问题。住院病人一旦发生MARSI,极易引发皮肤炎症和伤口愈合反应[6],导致病人感染概率增加,伤口愈合时间延迟,住院时间延长,医疗成本增加,最终影响病人的安全和生活质量。

1概述

目前,对于MARSI发生机制还处于部分了解阶段[1]。当粘胶产品黏附于皮肤,其粘合力强于皮肤细胞与皮肤表层时,剥离胶带极易造成表皮层分离或表皮与真皮的完全分离,从而形成MARSI[1,7-8]。当胶带黏附力比皮肤层更强时,去除胶带则可能发生皮肤剥离;如果使用紧张性较强的胶带或固定带,去除时则可能形成水疱;使用或去除张力性较强或者摩擦力较强的胶带导致皮肤层分离,可能会发生皮肤撕裂[9-10]。MARSI的类型包括三大类:机械性损伤、皮炎和其他(见表1),其中表皮剥离是最常见的MARSI类型[11]。

2MARSI评估

目前,缺少MARSI相关的临床评估和文件记录工具[1]。研究证实,在相同实验条件下MARSI的相对损伤程度,可通过体内物质的主客观测量比较来进行估计,包括水蒸气透过率(TEWL)、细胞数量或去除的蛋白质量、皮肤共聚焦显微镜和红斑的比色测量[7]。通常用于临床环境的主观测量还包括总体皮肤外观(即囊泡的存在或大疱)以及重复应用黏合剂后的红斑或干燥程度等。

2.1一般评估以识别

MARSI在使用粘胶剂产品前,应对皮肤进行整体评估,以便观察病人每天皮肤变化情况[12]。尤其是定期对高风险住院病人进行皮肤评估。护理人员应为进行彻底皮肤检查做好数据收集工作。在检查皮肤时,注意保证充足的照明,重点评估皮肤的颜色、质地、弹性、外观均匀性和完整性、有无斑点分布等都应进行准确描述,以防发生任何病变。以上可以帮助护理人员区分MARSI与其他非创伤性皮肤病学疾病或病症,并有助于确定是否存在感染。

2.2综合评估以确定

MARSI严重程度若护理人员在皮肤评估或设备更换期间发现MARSI,则应评估其对病人的伤害,确定严重程度以指导管理[13]。整体而言,机械损伤(皮肤剥离、张力性损伤和皮肤撕裂)可以评估为一般伤口,可根据深度(即表面、部分损伤或全部损伤)进行分类[14]。其次,通过对红斑和皮肤破裂的评估,可以客观测量皮肤状况。目前,现有的皮肤撕裂评估和分类系统,如Payne-Martin或皮肤撕裂审核研究仪器(skintearauditresearchinstruments)尚未被广泛接受[15],临床实践中目前还没有其他粘胶相关性皮肤损伤系统[4,6,8,16]。

2.3敏感性评估以减少

MARSI风险程度皮肤可以对不同类型的敷料或黏合剂做出反应[7]。医疗胶粘剂产品是非过敏性接触性皮炎的常见原因[2,17-18]。尽管有文献发现,有许多对黏合剂产品组成成分发生变态反应的病例报告,但避免病原物质刺激是预防和治疗的关键[9]。因此,在使用黏合剂之前,务必了解病人已知或疑似过敏史,以及先前发生的任何刺激性接触性皮炎,如果不能排除高度怀疑过敏性接触性皮炎和/或刺激性接触性皮炎,应考虑对病人进一步评估;如果常规治疗对疑似过敏性接触性皮炎无效,则建议请皮肤科医生进行会诊或进行划痕实验[19]。此外,临床医生可以联系制造商,以帮助识别潜在的过敏原。虽然黏合剂的某种组成成分可能与这种反应有关,但在许多情况下,将这些成分分离出来进行测试,既不合逻辑,又不切合实际。

3MARSI预防及护理

预防MARSI,减少其发病率,主要是实施多因素预防方案,包括四大方面:对高危病人进行彻底评估和鉴定、适当的皮肤准备、医用胶粘剂的选择、黏合剂使用和去除的最佳实践原则[1,4,6]。3.1高危病人的评估和鉴定MARSI的危险因素包括:极限年龄(新生儿、早产儿和老年人);MARSI既往病史;自身皮肤条件干燥脆弱,某些药物使用,如类固醇可使皮肤变薄,抗凝剂可增加皮下出血风险,影响皮肤完整性,化学治疗剂可以影响皮肤灌注等[1,4,20]。

3.2皮肤准备

使用剪刀去除多余的毛发[4],切记不能使用剃须刀,极易造成细微的开放性伤口;明确潮湿因素,如汗液、尿液、伤口或排泄物渗漏并进行处理;评估皮肤浸渍和水肿,并开始进行皮肤基础条件的管理;确保皮肤清洁、干爽;使用防护性无乙醇隔离剂可增加对皮肤的保护作用。

3.3选择合适的医用粘胶剂

产品选择应考虑MARSI影响因素的评估结果;考虑放置黏合剂部位的解剖结构。如骶尾部或手臂的区域如何形成,皮肤水肿、膨胀、运动等因素的影响[4,6,8];考虑磨损时间,因为许多黏合剂的粘合作用与皮肤接触时间呈正相关关系;还应该考虑黏合剂的性质,如温和、拉伸、柔韧性、适应性、透气性以及在使用医疗设备时黏合剂的缺陷或粘黏破坏的风险,且使用产品时,应考虑皮肤张力以及兰格氏线[6]的关系等。将以上这些因素与皮肤的风险级别和医用黏合剂使用的要求进行匹配:高等黏附力产品可用于固定医疗器械重型管(如气管导管、胸管、鼻胃管);中等黏附力产品可有多种用途,如保护医疗器械(如造口袋)或固定身体部位;低等黏附力产品用于脆弱皮肤固定,如敷料轻量管/器件等[21-22]。WOCN专家小组[8,23]建议应选择产生最少量的皮肤创伤(MARSI)的压敏黏合剂(PSA);Hitchcock等[7]认为在选择理想的粘胶剂时应考虑TEWL、透明度、耐用性、防水、保质期、易于应用和移除、包装坚固以及病人舒适(病人体验感)。研究显示,与传统的丙烯酸类胶带相比,硅胶黏合剂已被证明可以减少健康成年人的带状创伤[24-25],用硅胶黏合剂制成的敷料具有较低的反应速率,且与传统的丙烯酸黏合剂类似的产品相比,病人的疼痛和不适较少。但应注意:尽管它们更柔软,表面性能更低,但是它们能快速、轻柔地与皮肤粘合,这些产品比传统粘胶剂的耐湿性更低,而且在预防皮肤损伤方面需要更多的研究来进行论证。

3.4黏合剂使用和去除的最佳实践原则

3.4.1胶粘剂产品应用为临床护理人员提供黏合剂产品应用的标准化培训;切记不能常规使用增粘剂;护理人员为病人进行固定时应使用适当的压力以获得黏附力,且注意覆盖足够的皮肤表面积以均匀分布黏附张力[26]。与皮肤进行充分接触时应注意:间隙会导致与皮肤接触的黏合剂区域产生更大的张力,从而增加MARSI的风险;使用时胶带或敷料应足够长,应延伸至敷料或装置之外的1.25cm(优选2.5cm)[6];定向带/敷料以允许拉伸(即在预期的膨胀或移动的方向);不能使用拉伸或张力强的胶带/敷料;如果发生膨胀/水肿,应更换芳基胶带或重新定位硅胶胶带;应用后施加温和的压力,将胶带移动到位。

3.4.2黏合剂的去除在脆弱皮肤上移除切记不要快速取出医用胶粘剂,不要以垂直的角度去除[15]。而是使用两只手,缓慢、轻柔地以平行于皮肤的低角度以及顺毛发生长的方向去除黏合剂[11],同时在皮肤界面支撑皮肤,这种去除技术,可以促进病人的舒适度,防止皮肤剥离和损害[27]。此外,要去除黏合剂产品,可松开黏合剂产品的边缘;如果没有折叠的舌片或边缘,则可将一小块胶带固定在产品的边缘上,以形成一个拉片方便拆卸[28]。可考虑使用专门的医用胶水去除剂[6]。值得注意的是:频繁地去除敷料可能对皮肤造成不必要的创伤,导致伤口愈合延迟,因此只有在有迹象表明(如渗出物多)时才能去除敷料。

4小结

MARSI是病人发生严重感染的第一个门户,需重点对其进行预防和护理,以促进病人的舒适,减少并发症,节约住院时间和成本,确保病人住院安全。目前,国外学者关于MARSI研究较多,而国内关于MARSI起步晚、相关研究较少、证据极为有限。在未来研究中,应建立MARSI的风险评估体系,制定标准化MARSI操作管理流程,将其纳入护理质量培训考核课程,规范每位护理人员的行为,为科学化、系统化、精细化的临床护理工作提供指导。

作者：乔琳茜 付红英 单位：贵州中医药大学