基层医院护理记录计策范文

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【关键词】基层医院；护理记录；分析与对策

护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录，护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心。护理记录作为医疗文件的重要组成部分，在“举证倒置”的今天，她的法律效应不断提高。而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录的书写，盲目地认为把护理工作做好就行，至于护理记录的好坏无须追究。然而，残酷的现实给我们敲响了警钟。根据本院护理部每月一次的不定期检查和对所管辖的三个乡镇卫生院每年2次的医院管理检查中所抽查的在架病历和归档病历来看，护理记录的书写质量不容乐观。

1质量缺陷分析

1.1外在质量缺陷

形式上字迹潦草、跨行书写、明星式的签名时有发生，涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记录皮试过敏药物的名称不按要求用红笔书写。数量上特别是特、一级护理患者的记录明显存在次数频率不够现象。

1.2内在质量缺陷

根据护理记录客观准确、真实、及时、完整的书写要求来分析。

1.2.1客观准确性缺陷

数据资料不精确，用词含糊。如一肾功能不全患者，医嘱记24h尿量，而我们的记录中出现“约”多少毫升，或多少毫升“左右”的内容。主观资料不贴切，分寸掌握不当。不重视患者的主诉，过多的夹杂着自己的分析、判断内容，如对术后切口的描述“切口正常无渗出”，什么叫正常，怎么知道无渗出？只能是“切口敷料外观干燥”。记录重点不准确。基层医院护理人员工作量大，受教育程度相对较低，语言组织相对贫乏，个别护理记录抄袭医生的病程记录，过多地记录了治疗措施，而忽略了对自己所做的护理工作的记录，本末倒置，无形中降低了护理记录的份量。

1.2．2及时性缺陷

检查发现，基层医院由于护理人员少，出入院频繁，病情变化快，转院的机会多，护理记录的及时性得不到保障，在架病历尤为突出。由一个护士单独值班时病情变化记录跟不上，有时6h之外记回忆录，甚至于漏记，抽查的在架病历中有8份或多或少的存在这种问题。

1.2．3连续性缺陷

护理记录是患者从入院到出院护理全过程的连续记录，是由全体护士协作完成的，检查发现，护理记录中，本班问题在下一班解决了没有，今天的护理措施落实后明天有什么样的效果往往得不到体现，形成护理记录“八股风”，你记你的，我记我的，没有连续的、全盘的观念，体现不出“以变应变”的护理过程。

1.2．4真实性缺陷

护理记录的真实性是护理记录的生命。基层医院护士缺乏评估、体检的经验，不能将听到的、看到的护理重点真实地写出来。一位从上级医院转来的骨盆骨折的患者，体检时发现臀部有一小点红润，在询问皮肤情况时患者说：挺好，不破，发生车祸时就有点红。护士没有将这一情况真实记录，而写成“皮肤完整”，虽经正规护理，褥疮还是发生，给自己造成非常被动的局面。

2对策

2.1树立科学严谨的工作作风，不断完善护理记录

避免涂改、签字不认真、红蓝笔不分等不严肃的低级错误的发生。

2.2认真学习《医疗事故处理条例》，增强基层医院护理人员的法律保护意识

正确认识护理记录的法律效应，自觉地从严要求自己，写好护理记录。新晨

2.3不断提高自身素质，掌握护理记录的书写规范技巧

基层医院要经常采取“走出去，请进来”的方法，为护理人员争取到上级医院进修、学习的机会，邀请专家来院进行辅导。鼓励一线护理人员参加各类自学考试，提高业务水平，从根本上增强护理记录的书写能力。

2.4加强护理记录的质控

建立健全三级质控网，护理部组织1次/月不定期检查，检查结果与当月奖金挂钩。各科室选两名质控员，对护理记录质量实施时时监控，发现问题及时纠正。

2.5建立和谐护患、医护关系

认真评估患者，仔细观察病情，使护理记录去伪存真，有血有肉。虚心向医生请教，保持护理记录与病程记录的一致性，使自己永远处于主动地位。