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1资料与方法
1.1一般资料
本组男15例,女21例。年龄36～76岁,平均43岁。病程8年至27年,平均12年。术前经B超、CT、MRI等检查结合术中B超探查明确结石所在位置，判断有无胆管扩张或狭窄。所有患者均有反复发作的右上腹疼痛、发热病史。其中并发阻塞性黄疸5人、血液感染14人、胆管炎6人、休克3人、胰腺炎4人、门静脉高压症1人。
1.2手术方法
2结果
术后有不同程度结石剩余32例，结石残留病例大部分经过1次以上胆道镜取石，最终残石率11.1%（4/36）。部分病例虽未能完全取尽结石,但仍最大程度地减少了残石数量,保证了主要胆管的通畅。术后并发症中，膈下感染2人、胆管炎1人、胆漏1人、多器官功能衰竭1人、肝脓肿1人、休克1人、切口感染1人、胆管癌1人，1例死亡，死亡原因为肝功能衰竭并急性重症胆管炎休克。除死亡病例外，其余术后并发症均经保守治疗而愈。5.6%（2/36）术后2～4年发生吻合口狭窄,肝内胆管再生结石,再次手术拆除吻合口,扩大高位胆管切开、整形,术后随访至今无并发症。
3讨论
术前进行良好的胆管造影或磁共振胆系成像检查,准确判断肝胆管结石的数量、大小和部位以及肝胆管系统的病理状况。对胆管无狭窄或明显扩张,无肝组织萎缩纤维化的单纯肝胆管结石,切开肝外胆管配合术后胆道镜取石可取得满意效果。胆管引流最好用22-24号较粗的“T”形管并将长臂设在离胆管近处引出体外,使之形成短、粗、直的T管窦道。在上述手术基础上常规配合术后胆道镜检查取石。
大部分肝内胆管结石的病人经手术取石(包括术中胆镜应用)和胆道引流后经药物治疗短期内仍有细小结石从引流管排出。所以,拔引流管的时间相对要长,个别可能为终身带管,尤其伴有肝硬化腹水或胰腺炎的病人因其低蛋白血症和愈合能力差,按常规的2～3周拔管极容易导致胆漏。我们认为,残留结石者反复纤维胆道镜取石并保持胆道引流的通畅有利于提高病人的生活质量,减少重复开腹手术的次数。
从本组病例资料分析来看，单纯胆总管切开+T管引流术术后残石率较高，但术后使用胆道内镜能使最终残石率显著下降（11.1%），手术的风险性及术后并发症明显下降。我们还发现,胆总管切开取石+T管引流术对于某些肝内胆管结石的疗效并不十分理想，其原因可能是患者多在化脓性胆管炎急性发作时就诊,在病情危急的情况下,不允许做难度大、时间长的复杂手术,如仅做上述术式,只能暂时缓解病情,解决低位梗阻问题,无法解除高位胆管狭窄这一难点,故疗效不佳。我们认为，只要满足“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”的要求,胆总管切开取石+T管引流术不仅可取而且疗效优良，关键在于合理选择病例。