医学转变道德问题分析范文

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一、医学基本观念的伟大进步与医学伦理学研究的盲点

由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变是20世纪医学最伟大的进步之一。做出这个结论并不意味着医学模式转变的伟大工程已经结束。事实上,医学模式转变无论在理论研究上、还是在实践操作上都尚有许多工作要做。在理论和实践的结合上促进生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变是当代医学的重要任务,是提高医疗服务水平的重要保证。

当前,医学模式转变中的道德问题的研究是一项理论意义和实践意义都十分重大、颇具紧迫性的工作。医学模式转变是医学基本观念的变革。医学基本观念的变革必然涉及医学道德问题,从伦理学的角度研究医学模式转变是医学模式转变研究的题中应有之意。但是,医学模式转变所具有的深刻道德内涵,道德建设对于医学模式转变的作用,至今未能引起学术界应有的重视。理论问题未解决,实际工作必然被动,通过职业道德建设促进医学模式转变的工作便无从谈起。

医学模式转变这一医学基本观念的伟大进步与道德评价的缺如、滞后形成了鲜明的反差。这个问题应当引起理论界的特别注意和认真思考。客观地说,医学模式转变的道德价值并非没有人觉察[1]。但检索一下20年来医学模式研究的文献,就不能不承认,这方面的研究是不尽如人意的。总体上看,在医学模式的研究中,伦理学的探讨十分薄弱,对医学模式转变的道德评价是肤浅的,缺少深入的和深刻的伦理学研究。这种状况,甚至造成了一种错觉。似乎在医学模式转变的研究中,伦理学“不在场”、“在场未发言”,至少是“词不达意”。

这与其说是医学模式研究的一种缺憾,不如说是医学伦理学研究乃至医学哲学研究的一种悲哀。质言之,这是当代医学哲学研究中存在的“方法论”与伦理学割裂、医疗实践中存在的医术与医德割裂即“精”与“诚”割裂的一个表现,它反映了不利于医学哲学研究发展的一种片面性和定势。忽略医学模式转变的伦理学研究是基于这样一条逻辑思路:医学思维方式与医学伦理学是截然不同的;医学模式转变是关于医学基本观念、医学思维方式的转变,不属于医学伦理学研究的范畴。在这个意义上说,医学模式转变中的道德问题的研究的意义并不仅限于医学模式研究和医学伦理学本身。当然,这篇文章的分析是以这个具体问题为主题的。

二、伦理学———医学模式转变研究的重要内容

以往人们对生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式的评价,大多是从思维方式的角度思考,将医学模式的转变概括为全面的医学观念对片面的医学观念的取代,这无疑是正确的。但必须指出,这种评价并不全面。因为用生物-心理-社会医学模式认识疾病,诊断、治疗疾病,较之生物医学模式的优越,不仅表现在思维方式上,还表现在医学道德上。换言之,医学模式的转变不仅是医学思维方式进步的标志,而且是医学道德进步的表现。不过,医学模式与医学道德之间的关系是医学模式转变中更深层次上的东西。

大概正是由于它固着在深层、又不似思维方式那样“实用”,才被人们忽略。这里涉及到对生物医学模式的评价。近代生物医学模式对古代整体医学模式的取代,是医学进步的重要标志。但是,医学在近、现代的发展,是以放弃一些本不该放弃的东西为代价的。尽管古代整体医学模式带有笼统、模糊、猜测的性质,但其注重从整体的角度认识健康和疾病,重视包括心理、社会因素在内的诸多因素在疾病发生中的作用的基本观念,是必须给予肯定的。令人惋惜的是,古代医学重视整体的基本观念,并没有在近代医学中继承下来。

近、现代医学在不断精确、深化,否定古代医学的笼统、模糊、猜测的性质的同时,把古代医学模式的正确的重视整体的基本观念忽略了。用历史的眼光看,近代医学不可能沿着古代医学整体模式的思路,在生物、心理、社会等几个角度齐头并进地发展。在与人的健康、疾病现象密切相关的因素中,近代医学选中了最为直接的生物因素,这是医学不得不走的一条“片面发展”的道路。实事求是地说,生物医学在几百年的片面发展中取得了辉煌的成绩。用发展的观点看,这是符合医学发展规律的。近、现代医学只能首先选择解决生物因素在疾病发生、发展中的作用的问题,因为不搞清楚生物因素在疾病发生、发展中的直接作用的问题,心理、社会因素的间接致病作用便无从揭示。但是,过分重视生物因素在疾病发生、发展中的作用,忽略心理、社会因素的作用,毕竟是近、现代医学发展的事实。

这个事实说明,近、现代医学在进步的同时,也存在某些倒退。从思维方式的角度看,忽略心理、社会因素在疾病发生、发展过程中的作用是片面的;从病因学、诊断学、治疗学的角度看,心理、社会因素在疾病发生、发展过程中的作用是不容忽略的,但这还不是问题的全部。还有一个非常重要的评价角度,就是伦理学的角度。生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式不仅是医学思维方式的进步,而且是医学道德的进步。显而易见,忽略心理、社会因素在疾病发生、发展过程中的作用在本质上是不道德的。

人的心理特征和社会属性是人之为人的最为本质的特征,忽视这一特征,仅仅从生物学角度认识人,诊断、治疗人的疾病,至多是把人等同于猴子。从这个意义上分析,生物医学模式在取代古代整体医学模式的过程中,不仅抛弃了古代医学模式的正确的基本观念,而且不经意地放弃了古代医学模式中的尊重人、强调人的本质特征的道德内涵。勿庸质疑,亘古以来,医学始终是道德科学,医疗活动始终是道德之举,医学有着显著的道德本质。但是,在医学发展的不同时期,医学的道德本质的贯彻是有差异的。就古代医学与近代医学的差异而言,医学的道德本质是内在于古代整体医学模式之中的,或者说,古代整体医学模式本身就体现着医学道德。西方医圣希波克拉底的“誓言”、中国药王孙思邈的“论大医精诚”,都有着鲜明的将医术与医德熔于一体的特点。近代医学则不然,尽管讲究道德同样是近代医学的传统,在近代医学史上,许多医学家崇高的道德境界可歌可泣。但与古代相比较,由于近代医学模式中缺乏心理、社会因子,使医学道德不能通过医学模式贯彻,使医学道德外在于医学模式。理性地说,在仅仅从生物的角度认识人的健康和疾病的生物医学模式里,医学对人的尊重,是缺乏载体的。

将人的社会属性、亦即人区别于动物的本质属性,置于医学基本观念之外,不考虑人的社会性质、心理特征,何谈对人的尊重[2]。如何将医学发展视为一个过程,生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式具有向古代整体医学模式复归的含义。当然,当代医学模式与古代医学模式不是一个层次上的,这种复归是就基本精神而言的,被生物医学模式否定了的古代医学模式的整体观念重新被生物-心理-社会医学模式肯定。这种否定之否定关系,也包含着道德方面的含义。生物-心理-社会医学模式在比古代医学模式清晰的多从而深刻的多的水平上强调人的整体统一性,使医生重新认识到人不仅具有生物属性,而且具有心理属性和社会属性,是生物属性、心理属性、社会属性的有机统一。在生物-心理-社会医学模式里,“人”才是真正意义上的人;用生物-心理-社会医学模式认识病人的疾病和患病的人,才是从真正的人的意义上认识人的疾病和患病的人。这样,医学对人的尊重就体现在医学模式即医学基本观念之中了。

在生物医学模式居于主导地位的几百年间,医学的发展形成了巨大的惯性和惰性,要在实践中确立生物-心理-社会医学模式,就要克服这种惯性和惰性造成的定势,其中包括克服忽略人的心理、社会属性,将人仅仅理解为生物体的片面性。这实质上,是道德建设。医学模式转变说明医学道德进步是医学发展之必然,说明当代医学的发展为医学道德进步提供了新的契机和坚实的、强有力的保障,医学道德进步已经以医学模式转变的方式反映到医学基本观念之中。但是,又何以说当代医学道德的状况制约着医学模式转变呢,这就涉及到了医学道德对医学模式的作用。医学模式与医学道德之间是相互作用的,医学道德在接受医学模式转变的促进作用的同时,也作用于医学模式转变。

三、用道德的力量促进医学模式转变

1996年,我提出了医学模式转变在实践上滞后的问题[3,4]。3年来,尽管这一观点已经得到学术界的普遍认同,人们围绕促进医学模式转变在理论上、实践上做了不少工作,但我认为,医学模式转变在实践上滞后的问题仍未根本解决,这是人们不愿看到、又不得不面对的一个现实,这不能不引发我们深入思考医学模式转变在实践上滞后的问题。

3年前,我把医学模式转变在实践上滞后的原因归结为医疗实践、医学理论研究和医学教育3个方面,并且提出在医学实践中贯彻、落实生物-心理-社会医学模式,无论在医疗实践上、在医学基本理论上,还是在医学教育上都尚有许多工作要做。今天看来,这些观点并未过时,仍须坚持。但是否还存在其它方面的原因呢,比如,在贯彻、落实新医学模式上,已经搞清楚并已经解决了的问题,在实践上是否已经做的很好了呢,未必。原因何在,非不能也,乃不为也,何以不为呢,由此道德方面的原因就显露出来了。集医学思维方式进步与医学道德进步于一体的生物-心理-社会医学模式的确立和实施是以道德进步为依托的。

医学模式与医学道德进步是相互作用的。医学模式转变有着深刻的道德内涵,可以促进医学道德建设,只是医学模式转变与道德进步之间关系的一个方面。医学模式转变与医学道德进步之间的关系还有另外一个方面,这就是道德进步对医学模式转变的促进作用。生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式在推动医学道德进步的同时,还要求道德进步来保障。这是医学模式转变与医学道德进步之间关系中的一项至关重要的内容,是医学模式转变在实践上滞后的一个至关重要的原因。在医学模式转变上,相对于思维方式方面的工作,道德建设方面的工作更加繁重。医学模式的转变需要道德建设支持。

实现道德建设对医学模式转换的促进作用,要做两方面工作:一是揭示医学模式转变的道德含义,使广大医务人员理解医学基本观念的进步本身就包含着医学道德进步的含义,真正认识到医学道德就存在于医学基本观念之中;二是通过加强医德建设,认识医学模式转变的必然性,提高医务人员的道德素质,自觉接受生物-心理-社会医学模式,落实生物-心理-社会医学模式,促进医学模式在实践上的转变。在落实新医学模式上,要使医务人员建立起一种道德责任感,要将在临床诊疗实践中贯彻新医学模式同在真正意义上尊重病人、理解病人紧密结合起来。医学模式转变与医学道德进步的同一提示我们,医学思维方式的进步与医学道德的进步是一个事物的两个方面,犹如一枚硬币的两面一样,本是不可割裂的。

尊重人、理解人与从生物、心理、社会整合的意义上认识健康、疾病是一致的。但是,在现实生活中,却存在着忽视医学思维方式进步与医学道德进步二者之间内在联系的模糊认识和割裂医学思维方式进步与医学道德进步二者之间内在联系的错误做法。这既说明医学伦理学理论研究的重大责任,说明医德实践的重大意义,也说明真正实现医学模式转变的艰难。医学伦理学研究不能停留在实践的表层,要深入到核心的、本质的理论问题中去,医学道德建设不能停留在工作的表面,要全方位地、深入地开展工作,要在医学基本观念与当代医学实践的有机结合上实现医学道德的功能。