腰痛针刺医学研究与动态腧穴定位分析范文

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［摘要］为探讨腧穴定位问题，检索PubMed2010年1月1日至2017年10月27日采用真、假针刺对照治疗腰痛的综述和临床研究，得到6篇综述和12篇采用假针刺对照的随机对照试验。在8篇采用进皮假针刺设计的随机对照试验中，有6篇采用标准腧穴方案，真、假针刺疗效差异无统计学意义；有2篇采用个体化治疗，针刺捻转得气或采用触诊定位阿是穴，则真假针刺的疗效差异有统计学意义，说明进皮假针刺不是安慰治疗；动态腧穴定位和标准腧穴定位针刺对腰痛都有镇痛作用，动态腧穴定位可能效果更好。

［关键词］针刺；腰痛；激痛点；压痛点；腧穴；标准腧穴；动态腧穴

《黄帝内经》与后世在腧穴理念、定位上的不一致，当前难以个人学识进行评断。针刺治疗腰痛的循证医学研究较多，这些研究的真针刺设计有两种，一种是标准腧穴定位方案，即按照固定的标准穴位进行针刺，另一种是动态腧穴定位方案［1-2］，即采用触诊方式寻找激痛点、压痛点进行针刺，针刺部位因病情不同而改变。假针刺则按照针具是否刺进表皮，分为进皮和不进皮两种。标准腧穴定位有1990年版《经穴部位》（GB12346-90）和2006年版《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006），被广泛用于针灸教材、教学和临床，但与《黄帝内经》的腧穴定位有很大的差别［3-4］。近年来，国际上出现一些采用标准腧穴定位方案，同时采用非穴位进皮针刺作为安慰对照的临床研究，很多结果是真针刺组与安慰对照组差异无统计学意义［5-9］，令人对标准腧穴的疗效产生了疑惑。笔者通过整理针刺治疗腰痛的文献，分析比较针刺动态与标准腧穴的疗效，结合《黄帝内经》的腧穴定位理念，进一步提出生理性、病理性腧穴，阐释动态腧穴定位的重要性。

1针刺治疗急慢性腰痛循证医学研究文献

因为系统性综述和Meta分析在循证医学上证据级别最高，故本文以“腰痛”“真针刺”“假针刺”为关键词，检索PubMed从2010年1月1日到2017年10月27日针刺治疗腰痛的综述，检索到40篇。排除以下几种情况：①与怀孕有关的腰痛；②含有其他部位疼痛；③非针刺治疗的腰痛。最终纳入6篇［10-15］针刺治疗腰痛的综述，见表1。表1按照时间顺序排列了近8年针刺治疗腰痛的系统综述和Meta分析，可以看出针刺治疗急慢性腰痛可能有镇痛的作用。最近美国医师协会将针刺纳入腰痛临床治疗指南，作为急慢性腰痛治疗的一线选择［16］。另外，2篇系统综述评价了针刺治疗腰痛的性价比，都认为针刺治疗腰痛性价比高［17-18］。

2假针刺设计对治疗急慢性腰痛结论的影响

根据上述综述的结论，在针刺治疗腰痛有效的前提下，笔者搜索了PubMed2000年1月1日到2017年10月27日真假针刺对照治疗腰痛的临床研究，检索到11篇，见表2。进皮假针刺设计：在8篇［1,5-9,19-20］采用进皮假针刺设计的随机对照试验中，有6篇［5-9,19］采用标准腧穴方案，真、假针刺疗效差异无统计学意义。这就是说，按照1990年版国家标准《经穴部位》（GB12346-90）进行定位针刺，不用触诊，不随着病人的病情进行穴位定位个体化调整，与针刺非经穴的效果没有差异。《黄帝内经》中的经穴，不是固定的点，是立体的区域，具体定位需要随着病情而调整［3］。比如，《灵枢•本输》记载：“商阳，大指次指之端也”，是对商阳穴定位的描述，指出商阳在示指的远端指节。《素问•缪刺论》记载：“邪客于手阳明之络，令人气满胸中，喘息而肢胠，胸中热。刺手大指次指爪甲上，去端如韭叶”，则描述了一个具体的病例，针刺在爪甲上。按照1990年版国家标准《经穴部位》（GB12346-90）定位，商阳穴显然不在爪甲。2篇采用个体化治疗，针刺捻转得气［20］，或采用触诊定位阿是穴［1］，则真假针刺的疗效差异有统计学意义。不进皮假针刺设计：采用不进皮假针刺设计的5篇［2,9,19,21-22］临床研究中，有4篇观察镇痛效果，1篇观察功能改善情况。从观察镇痛效果来看，采用标准腧穴、头皮针、阿是穴、激痛点针刺的4篇临床研究［2,19,21-22］，真针刺都优于假针刺。这与以进皮针刺作为假针刺设计所产生的阴性结果形成鲜明对比，提示进皮针刺并不完全是安慰效果，可能包含一定的治疗作用。在腧穴旁边浅刺作为假针刺［5-9］，若按照腧穴是一个立体区域的理念，假针刺的部位可能与真针刺的部位是同一个腧穴，从而导致两者疗效没有显著差异的结果。触诊对于针刺治疗腰痛的重要性：在采用触诊的2篇研究［2,22］中，都显示差异具有统计学意义，提示触诊对针刺治疗具有重要意义，与《灵枢•经筋》中“以痛为腧”的理念是吻合的。不用触诊、通过同身寸定位的标准腧穴定位方法值得反思。

3腧穴的含义

《素问•气穴论》记载：“凡三百六十五穴，针之所由行也。”《灵枢•官针》记载：“凡刺有五，以应五脏，一曰半刺……以取皮气，此肺之应也。二曰豹文刺……中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。三曰关刺……以取筋痹，慎无出血，此肝之应也；或曰渊刺；一曰岂刺……针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。五曰输刺……深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”由此可见，皮、脉、筋、肉、骨五体是针刺的部位。“节”是腧穴功能的机制。《灵枢•九针十二原》记载：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”五体是针刺的部位，是构成腧穴的结构基础，只根据五体固定结构取穴，就是“粗守形”。取穴要根据“神气”决定，即“上守神”。神气之出入，就是“节”。总之，腧穴定位既要考虑五体之固定结构，也要考虑神气出入之动态变化。也就是说，腧穴二形（五体）结合神气，是形神合一的概念。节之交、会是腧穴的远端功能联系的基础。《灵枢•九针十二原》：“节之交，三百六十五会，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”腧穴有形、神，远端脏腑、组织、器官也有形、神，它们之间的神气（即“节”）有交会。这样，腧穴就因为神气的交会而产生远端功能联系。正邪共会是病理性腧穴产生的机制。《灵枢•九针十二原》：“神乎神，客在门”。《灵枢•小针解》：“神客者，正邪共会也”。这两段话都指正气与邪气共会，即正气与邪气可以在同一部位。《素问•针解》：“故一针皮、二针肉、三针脉、四针筋、五针骨……除三百六十五节气”。这就是说，针刺的目的是为了“除三百六十五节气”。这里所“除”的气，当然是邪气。总之，腧穴可以有邪气，即可以是病理性腧穴。根据上述认识，笔者提出生理性、病理性腧穴的概念。生理性腧穴就是正气出入、没有邪气入侵的皮、脉、筋、肉、骨等正常组织，没有疼痛、压痛、痒、重、胀、麻木等症状，也没有异常脉搏、痛性结节或条索等体征。病理性腧穴是有正邪相争的皮、脉、筋、肉、骨等组织，可能有疼痛、怕冷或怕热、痒、重、胀、麻木等症状，体检有压痛、异常脉搏、痛性结节或条索等。目前腧穴的标准定位，不考虑病人体质、地域、季节、时辰等具体情况，不区分生理和病理两种有质的差异的情况，所有的病人都采用相同的定位作为腧穴，是不可取的。综上所述，无论从《内经》的记载，还是从针刺循证医学研究的证据来看，腧穴的定位都不是静止不变的，可能因人、因时、因地、因病不同而动态变化。动态腧穴概念有助于针灸治疗更加个体化，从而提高临床疗效。生理性腧穴和病理性腧穴的概念基于腧穴定位的动态性，是从神经学对动态腧穴的进一步阐释，有助于将传统的腧穴概念提炼为现代科学的概念，促进针灸临床与基础研究之间的沟通与交流。

作者：赖红 冷三华 杨观虎 蒋松鹤 林丹红 李晓东 单位：福建中医药大学康复医学院