浅议供肠的获取和修复范文

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【摘要】目的探讨无需手术放大镜建立大鼠异位节段小肠移植模型的方法。方法肉眼直视下利用肠系膜上动脉上方的腹主动脉与受体肾下腹主动脉端侧连续吻合、门静脉与受体左肾静脉套管法端端吻合,重建移植小肠血液供应。结果取供肠(50±10)min,动脉吻合(15±5)min,静脉套入(2±1)min,供肠冷缺血(25±5)min,温缺血(35±5)min,大鼠术后即时存活率100%,生存>10d者93.3%。结论利用肠系膜上动脉上方的腹主动脉与受体肾下腹主动脉端侧连续吻合,无需手术放大镜,视野清晰,操作方便,成功率高。

【关键词】小肠移植动物模型大鼠

大鼠小肠移植是一项难度较大的实验外科技术,以往国内外建立大鼠小肠移植模型常借助手术放大镜进行动脉吻合,对手术设备要求较高。笔者在前人基础上对手术技术进行改进,探讨无需手术放大镜建立大鼠节段小肠移植模型方法。

1材料与方法

1.1动物近交系雄性SD大鼠[中科院上海分院实验动物中心,合格证号：SCXK(沪)0001]120只,体质量250～320g,适应性喂养1周。术前禁食12h,不禁水。每两只体质量相近者分别作为供体和受体。

1.2方法

1.2.1供体手术5g/L戊巴比妥钠(40mg/kg)腹腔内注射麻醉后仰卧固定,经皮下注射肝素150U,腹正中十字切口。游离肠系膜上动脉上方的腹主动脉段,分离结扎右侧肾动脉。沿屈氏韧带分离空回肠与结肠之间的系膜,切除结肠,暴露全小肠和血管弓,选择血供良好的肠段,离断小肠远近端。0.2%丁胺卡那霉素5mL灌洗肠腔。结扎肠系膜上动脉上方的腹主动脉远端,由肠系膜上动脉下方4~5mm的腹主动脉向心插管,在肝门处离断门静脉,以40mL/h速度向腹主动脉灌注4℃含肝素25U/mL的乳酸林格液,至小肠移植物苍白后在肠系膜上动脉下方结扎切断腹主动脉,剪开肠系膜上动脉上方的腹主动脉,迅速取下供肠。用内径1.5mm、长4mm的4号心导管鞘制作Cuff套管,4℃条件下将门静脉断端外翻套在Cuff套管上,结扎固定。4℃乳酸林格液中保存待用。

1.2.2受体手术麻醉后仰卧固定,腹正中纵形切口。结扎切断左输尿管及左肾动脉,靠近肾门用1号丝线结扎左肾静脉后切除左肾。结扎切断左侧腰动静脉分支,分离左肾动脉下方5~6mm的腹主动脉,剪开管壁成一椭圆形,管径与供体的腹主动脉管径大小一致。90Prolene线行供体带肠系膜上动脉的腹主动脉与受体腹主动脉端侧连续外翻吻合。

供体门静脉选择在幽门静脉分支的的远端,在受体左肾静脉充盈的状态下两角缝线牵引,剪开远端结扎线,暴露静脉开口套入Cuff套管。开放左肾静脉及动脉吻合口。将供体置腹腔右侧,移植肠两端侧腹壁造口后关腹(图1)。

1.3术后处理大鼠置代谢笼内,自由饮食。术后3d每日用生理盐水冲洗供体肠腔,以后隔日冲洗。术后存活>72h者为手术成功。解剖死亡小鼠,分析死亡原因。术后10d取供体小肠进行病理学检查。

2结果

预实验30对,正式试验30对。正式试验中取供肠手术(50±10)min,动脉吻合(15±5)min,静脉套入(2±1)min,小肠冷缺血(25±5)min,小肠温缺血(35±5)min,受体手术(70±10)min。移植小肠在血管吻合完毕、血流开放后动脉搏动有力,色泽迅速转为红润,肠管分泌乳白色分泌物。30例受体生存均>3d,近期手术成功率100%。术后4d死于腹腔感染1例,术后5d死于门静脉吻合口血栓1例。另28例存活达到10d(93.3%)。术后10d供体小肠病理检查正常。

3讨论

3.1供肠获取和修整与其他研究者在阻断血管后切断供肠,而后在4℃乳酸林格液中修整不同,笔

A:供体肠系膜上动脉上方的腹主动脉(↑:带肠系膜上动脉的腹主动脉);B:供体小肠门静脉(↑)断端套在Cuff套管上;C:动脉前壁吻合后,翻转供体暴露后壁(↑:受体腹主动脉);D:移植小肠动静脉吻合后血供开放.者在血管阻断前分离修整供肠,根据肠管色泽判断需要保留的肠段活力,避免离体修整引起重要血管的误扎或遗漏血管断面结扎。在保持血供的情况下冲洗肠腔也减少了肠黏膜机械性损伤。供肠温缺血时间是影响受体存活的重要因素[1],该方法也有效减少供肠温缺血和冷缺血时间。

3.2无需手术放大镜建立小肠移植模型的动脉吻合方式及技术要点动脉吻合方式是无需手术放大镜建立小肠移植模型的技术要点之一。文献介绍大鼠小肠移植的动脉吻合方式主要有[24]：(1)供体带肠系膜上动脉的腹主动脉段与受体的腹主动脉端侧吻合。(2)供体肠系膜上动脉带腹主动脉壁Carrel片端侧吻合于受体的腹主动脉,笔者在初期应用该法发现由于右肾动脉开口与肠系膜上动脉开口紧邻,易使Carrel片过宽或狭窄。另外Carrel片修整延长了供肠冷缺血时间。(3)供体肠系膜上动脉与受体腹主动脉端侧吻合。(4)切除受体左肾后,利用Cuff套管技术将供体的肠系膜上动脉与受体左肾动脉端端吻合。(5)供体肠系膜上动脉与受体肠系膜上动脉端端吻合。上述方法需借助手术放大镜施行,技术复杂。笔者在肠系膜上动脉上方游离腹主动脉3~4mm,紧贴肠系膜上动脉下方将腹主动脉结扎切断,而后在腹腔动脉发出点下方切断腹主动脉,分离修整出肠系膜上动脉上方与之相连的腹主动脉段。

与其他作者在肠系膜上动脉下方和腹腔动脉水平切断腹主动脉,获取供肠和移植血管蒂不同[5],

本法分离时仅需结扎切断右肾动脉,简单快速,取供体手术仅需(50±10)min。该段腹主动脉管径约2.0~2.3mm,比肠系膜上动脉下方的腹主动脉管径宽0.5~0.6mm左右,完全可在肉眼直视下轻松完成高质量的血管吻合。

动脉吻合采用两点固定连续外翻缝合法。研究证明吻合直径>0.7mm的动脉,连续吻合比间断吻合可靠和省时[6]。笔者体会保证吻合口内壁光滑的技术要点在于：(1)在6点和12点处各缝两针牵引线；(2)由6点开始缝合,第2针紧靠结处行U字吻合；(3)缝合顺序应先前壁,翻转供体后缝合后壁；(4)每针边距<0.2mm,针距<3mm；(5)缝合到12点处,抽去牵引线,避免缝合后该处漏血和狭窄；(6)每针均匀收紧缝线,保证外翻吻合,但最后2~3针待缝毕同时抽线,避免误缝血管后壁。其他作者采用吻合时暂不抽紧缝线,吻合完毕再逐针抽紧[5]。最近研究认为连续锁边吻合优于连续单纯吻合,这可能与连续单纯吻合未立即均匀收紧有关[7]。该法缝合后吻合口宽大,开放血流后肠系膜上动脉搏动明显,肠管色泽红润。上述动脉吻合无需手术放大镜即可进行,笔者在施行30例预试验的基础上即可熟练掌握上述技巧。