肝脏局灶性病的影像学论文范文

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一、FNH的传统超声（US）、CT及MRI表现

（一）CT表现1.典型CT表现：CT平扫病变通常表现为等密度或稍低密度的肿块，密度均匀，与邻近肝实质分界清楚。注射对比剂后行动态CT或螺旋CT多期扫描，动脉期肿块表现为明显强化，门脉期强化程度逐渐下降，最终呈较低密度。中央的星状纤维瘢痕组织，临床上也称为瘤巢，动脉期不强化，但随着增强时间的延长，瘤巢的低密度区逐渐强化而呈等或高密度，该征象FNH的特征性CT表现，表现典型者甚至可以确诊。2.不典型CT表现：（1）无中央瘢痕：一般而言，中央瘢痕的出现有助于FNH的正确诊断，但并非所有病例均可见典型的中央瘢痕。李增荣等[7]回顾性分析23例经病理证实的FNH后发现，仅14例可见中央瘢痕。有些病例，中央瘢痕可能很小，以至于难以显示，尤其是对于直径较小的病变。刘方颖等[8]报道肿块中央瘢痕的显示率与肿块大小有关，肿块越大显示率越高。（2）中央瘢痕不强化：中央瘢痕动态增强CT检查延迟期强化是FNH比较具有特征性的征象。少数病例中心瘢痕在CT增强扫描时未见强化，这可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关[9]。（3）密度不均匀：FNH血供非常丰富，因而病灶内很少见到出血和坏死[10]。若肿块体积较大，则可能因液化坏死而表现为不均匀密度肿块。（4）脂肪浸润：FNH脂肪浸润十分少见，只在少数文献中有所报道[11]。一般认为FNH中的脂肪是患者基础疾病（包括酒精中毒、肥胖、糖尿病、营养不良以及蛋白质吸收不良等）所致，即肝脏脂肪变性。（5）假包膜延迟期强化：病理上，FNH无包膜，但部分FNH周围可见假包膜形成并延迟期线条样强化。假包膜的形成机制一般认为与肿块膨胀性生长，周围正常肝实质受压有关。（6）钙化：一般而言，FNH很少见钙化，表现不典型者亦可见病灶中心或周边出现钙化[12]。（7）供血动脉与引流静脉：有些病灶可显示供血动脉，位于病灶中心或周边，粗大而扭曲。

（二）MRI表现Mattison等[13]认为典型FNH的MRI表现具有如下3个特征：（1）肿块在T1WI及T2WI上均表现为等信号；（2）中央瘢痕在T2WI上为高信号；（3）除中央瘢痕外，病灶其余部分信号均匀一致。但符合上述特征的FNH比例不高，有关文献报道约为9%～50%[14]。FNH的常规增强MRI表现与CT相似。值得一提的是，中央瘢痕并非FNH的特异性征象，中央瘢痕也可见于血管瘤、纤维板层肝细胞癌、胆管细胞癌、肝腺瘤、肝细胞性肝癌、富血管性肝转移瘤和Budd-Chiari综合征（或其他血管病变）中的再生结节[15]。

二、FNH的影像研究进展

（一）超声造影（contrastenhancedultrasound，CEUS）传统US检查因其无放射性、价格低廉、检查方便、适用性广等优点已成为肝脏疾病首选影像检查技术，但US和CFDI检查对肝脏局灶性病变定性诊断的敏感性及特异性较低，仍没有达到增强CT或MRI的水平。CEUS是一种通过注入对比剂将微细血管特别是肿瘤血管动态和清晰地显示出来的新型技术。在US检查的基础上，经外周静脉注射对比剂，增强人体的血流信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性的进行鉴别。国内外许多报道已经证明CEUS对肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力甚至已经达到了与增强CT/MRI相媲美的程度[16-17]。对于较小的病变（＜3.5cm）其敏感性、特异性亦分别高达93%、100%[17]。如今，在许多医学中心，CEUS已和增强CT、MRI一起列入肝脏的三种常规影像检查方法。

（二）超声弹性成像（ultrasonicelastography，UE）生物组织的弹性模量（硬度）依赖于其分子组成以及相应的微观组织结构，与其生物学特性紧密相关，病变组织和正常组织往往存在弹性模量（硬度）的差异，UE正是利用这一原理从而无创地提供组织弹性这一基本力学属性的全新技术。许多肝脏疾病，尤其是肝纤维化和肝脏肿瘤均可导致肝脏组织硬度的变化，UE技术使检测肝组织的弹性变化成为可能。自2003年[18]首次用于肝脏疾病的诊断以来，其临床价值逐渐体现。目前，UE技术研究主要集中在乳腺、前列腺和甲状腺等方面，而肝脏局灶性病变诊断方面的研究尚少。Ronot等[19]报道UE有助于鉴别诊断FNH和肝腺瘤，国内尚未见类似报道。

（三）能谱CT传统CT检查主要依靠病变的形态、密度、增强后强化方式等影像特征对病灶进行诊断和鉴别诊断，多为定性研究，很少进行定量分析[20]。能谱CT是近年来开发的一项新技术，与传统CT相比较，它能提供40～140keV连续能量的图像，优化肝脏与病灶间的对比度，突破了传统CT采用的单参数和混合能量成像模式[21-22]，能更清楚地显示微小病灶，对疾病的诊断及鉴别诊断帮助更大。单能量图像还能够有效规避射线硬化伪影，从而获得更准确的CT值。能谱成像不仅能够观察人体解剖的形态学信息，还能够通过综合混合能量图像、单能量图像、碘基图、水基图和钙基图等物质分离图像，对病变进行定量定性分析，了解其组织病理信息[23]，从而为疾病的诊断及鉴别诊断提供新的思路。目前，国内外有关能谱CT对FNH的研究报道尚少，郁义星等[24]回顾性分析16例FNH后认为，CT能谱成像对肝癌和FNH的检出和鉴别诊断有较大价值，能提高FNH的诊断准确性，国外尚未见能谱CT诊断FNH的相关研究报道。

（四）MRI肝特异性显像MRI是诊断肝脏疾病的重要检查方法。虽然MRI具有软组织分辨率高、无辐射、多参数、多序列成像等优点，但目前MRI对FNH的诊断仍然主要集中在对比增强磁共振检查，表现典型者甚至可以确诊。钆-喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）是目前临床上应用最广泛的MRI对比剂，属非特异性细胞外间隙对比剂，其优点是反映肿瘤的血供特点，能有效地提高MRI的诊断水平。但也存在着分布无特异性，进入血液循环后迅速分布于细胞外间隙，然后很快经肾脏排泄的缺点。钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，商品名普美显）是一种在Gd-DTPA基础上通过添加脂溶性乙氧基苯甲基（EOB）而形成的新型肝胆特异性对比剂，除具有非特异性细胞外对比剂和肝细胞特异性对比剂的双重性质外，还具有经胆道和肾脏排泄（各占50%）的特征。在了解肝细胞功能状态的同时，对显示肝内外胆道系统的解剖结构与通畅情况等也可提供丰富的信息。Gd-EOB-DTPA肝脏MRI增强扫描包括平扫、动脉期、门脉期、延迟期以及肝细胞特异期（肝实质期）。早期动态扫描的基本原则与Gd螯合物类非特异性对比剂相同，通常情况下，肝细胞特异期于注射后20min扫描肝实质可达到最大强化。Gd-EOB-DTPA肝脏MRI增强动态期的强化特点与Gd-DTPA类似，即动脉期病灶明显强化呈高信号，门脉期或延迟期呈等或稍低信号。在肝细胞特异期，由于FNH仍具有肝细胞的功能，可摄取Gd-EOB-DTPA，所以表现为高信号或等信号，中央瘢痕由于没有肝细胞，不能摄取Gd-EOB-DTPA而表现为低信号。除此之外，FNH胆管功能发育异常，不能与周围正常胆管树相通，影响了对比剂的胆管排泄，从而使病灶强化可持续4h以上。国内外学者的相关研究均报道了采用Gd-EOB-DTPA行MRI动态增强扫描对FNH的诊断有较高价值，有望成为FNH的首选检查方法。

三、治疗及进展

一般认为，对于影像学表现典型或经病理学检查确诊的无症状FNH患者，可定期随诊复查、无需干预治疗。对于结节直径＞5cm、有压迫症状、性质未明，不能排除肝细胞癌（HCC）、肝腺瘤或病灶有明确增长趋势者可以考虑外科手术切除术或腹腔镜下切除术是治疗。血管异常是FNH的主要病因，大多数FNH由肝动脉供血，据此可认为：闭塞这些异常的血管可获得治疗或控制FNH的效果。国内阎洁羽等采用碘油-博来霉素乳剂和聚乙烯醇微球（PVA）超选择性栓塞肝动脉（TAE）成功治疗FNH患者21例。国外学者的个案报道也证实了TAE治疗FNH的可行性和安全性。TAE治疗FNH的指征为：病灶有增长趋势、有压迫等相关症状、不宜实施外科切除者，或有外科治疗指征、但患者拒绝接受外科治疗者。近年来，随着技术的迅速发展，经皮射频消融术在肝脏良恶性肿瘤的治疗中得到了广泛运用。在各种影像设备（CT、US等）的导向下，频率为460Hz的射频波可以使组织产生等离子振荡，震荡的离子之间相互碰撞产生的热量可使局部温度达到80～100℃，在快速杀死局部肿瘤细胞的同时可使肿瘤周围血管凝固并形成一个反应带，有利于防止肿瘤转移。射频消融治疗FNH具有微创、安全、可靠、患者恢复快、疗效好等优点，是对FNH外科手术治疗的有力补充。国内刘俊等采用US引导下射频消融治疗FNH18例，取得了良好的疗效。国外尚无此类报道。

四、结语

随着各种影像检查技术的发展，FNH的诊断准确率已经得到了明显的提高。虽然如此，FNH的诊断仍各有其局限性，鉴别诊断仍然非常重要，尤其是与肝内其他良恶性病变的鉴别，综合运用各种影像检查方法有利于提高病变的诊断准确率。对于诊断困难的病变，US或CT引导下穿刺活检往往难以避免。随着研究的深入，人们对FNH的治疗已经有了进一步的认识，相信随着技术的发展，FNH的治疗有效率将会进一步提高。

作者：严高武王金良张川孙清泉杨汉丰单位：川北医学院附属医院放射科医学影像学四川省重点实验室