肿瘤的影像学诊疗与手术探究范文

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全部患者手术治疗，颈侧径路13例，经口径路2例。最少随访3年。术后病理：良性肿瘤14例(腮腺混合瘤7例、神经源性肿瘤6例、脂肪瘤1例)，恶性肿瘤1例(恶性多形性腺瘤)。MRI、CT检查对肿瘤良恶性判断的准确率分别为93%、80%，对肿瘤组织来源判断的准确率分别为67%、50%。并发症：颈侧径路发生暂时性面神经麻痹2例，副神经麻痹1例，局部血肿1例。经口径路术后未发生并发症。

咽旁间隙肿瘤的临床表现

咽旁间隙位置深，是一个潜在的蜂窝组织间隙，上达颅底下至舌骨水平，内侧为咽侧壁，与咽隐窝、腭扁桃体相邻，外侧为翼内肌、腮腺深叶的腮腺鞘，后为椎前筋膜；茎突及茎突诸肌将其分为前、后两部分，前隙内有上颌动脉的分支、下颌神经及其分支、淋巴结、腭帆提肌、腭帆张肌等，后隙内有内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感神经、颈深淋巴结上群等。肿瘤多为良性，生长缓慢，因此早期自觉症状多不明显，就诊时常发展至较大体积。

肿物常在大于3cm后才出现症状，且症状多不典型，出现误诊的情况也不少见，有误诊为扁桃体周围脓肿、慢性扁桃体炎的报道。查体可发现无痛性咽侧肿物或(和)腮腺、无痛性上颈部肿物、颈部搏动性肿物、舌体活动障碍等，症状和肿瘤的具体位置有关，可有咽异物感、发声改变、耳闷、打鼾、吞咽困难、声嘶、呛咳、Horner’s征等。如果短期内肿瘤迅速增大、肿物疼痛较明显、发热，则常提示恶性可能。

咽旁间隙肿瘤的病理特征

咽旁间隙肿瘤的病理类型多样，良性肿瘤中多为多形性腺瘤或神经源性肿瘤(包括神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤)，还可能为脂肪瘤、纤维瘤、颈动脉体瘤、血管瘤等。恶性肿瘤可为恶性多形性腺瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤、黏液表皮样癌等。

咽旁间隙肿瘤的影像学特点

MRI和CT增强扫描均能较准确地提示肿瘤性质及来源，MRA是一种无创性、能迅速得到血管影像的技术，可清楚地显示肿瘤与颈部大血管的关系，进一步提供肿瘤的供血及某些疾病间鉴别诊断的信息。良性肿瘤的影像学特征：(1)涎腺来源肿瘤：一般来源于腮腺深叶，与腮腺相连分界不清，两者间无脂肪间隙；多位于咽旁前隙；肿瘤多呈椭圆形或不规则分叶状，边界清晰；颈动脉鞘及茎突可受压向内后移位；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号或低信号，T2WI为高信号或较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，较大肿瘤内部可液化坏死。(2)神经源性肿瘤：大多数为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤；多位于茎突后咽旁间隙及颈动脉鞘周围；肿瘤多呈椭圆形或圆形，边界清晰；茎突一般向前外移位，可出现颈动脉向前、向外移位，颈内动、静脉分离；肿瘤与腮腺之间可有脂肪间隙；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号，T2WI为较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，内部可有囊变的低密度区。恶性肿瘤的影像学特征：平扫肿瘤形态不规则，密度不均匀、边界不清晰，周围组织如骨、肌肉、血管受侵犯；增强扫描后不均匀强化。

术前病理活检

目前大多数学者不赞成行肿瘤切开或细针穿刺活检，因为虽然有经验的操作者在CT引导下行细针穿刺活检能取得理想的阳性率，有报道对良性肿瘤准确率达90%，对恶性肿瘤达75%，但由于MRI、CT检查也能达到接近的效果，有报道对肿瘤组织来源判断的准确率可达80%，而穿刺破坏肿瘤包膜，易使肿瘤细胞污染周围组织造成种植，又可能会损伤重要血管、神经等，且肿瘤本身可能为血管瘤或血供丰富，穿刺可能导致大出血，延误手术时间，增加手术难度，因此对于考虑能完整切除的肿瘤，特别是考虑为良性的肿瘤，术前不建议活检。

咽旁间隙肿瘤的手术治疗

咽旁间隙肿瘤切除手术进路主要有颈侧径路、经口径路、颈侧-腮腺径路，还有颈颌径路、颞下窝径路、侧颅底径路等。Papadogeorgakis等认为咽旁间隙肿瘤的手术径路选择取决于以下5个方面：(1)肿瘤距离口咽侧壁的距离；(2)肿瘤的大小，肿瘤越大，手术径路需要越宽敞；(3)如果怀疑为恶性肿瘤，需要更宽敞的手术径路才能更好地保证切缘干净；(4)血管性肿瘤常需要宽敞的手术入路，由于有大出血的风险，宽阔的术野能更有效地控制出血；(5)肿瘤与颈部神经、血管的关系。绝大多数学者认为，颈侧径路是最常使用的手术径路，具有视野开阔、神经和血管暴露清晰、出血控制好、无菌条件好、并发症少等优点，适合于大多数咽旁间隙肿瘤。本组病例中大部分均采取颈侧径路手术，手术过程顺利，无严重并发症；暴露肿瘤时注意避免损伤面神经下颌缘支；分离肿瘤时注意避免向咽腔穿通，增加术后感染的几率；在切除肿瘤之前，应辨认、解剖并保护大血管、重要神经，以免发生严重并发症；对于来源于咽旁后隙的肿瘤，还应注意避免损伤后组脑神经，以第1颈椎横突为标志，常能更易地寻找后组颅神经。对于神经鞘膜瘤，要沿神经走行方向切开包膜，层层分离至光滑的瘤体，剥出瘤体，尽量保护包膜，以尽可能保留神经功能。

经口径路美观、微创，但因其视野狭窄、操作空间小、分离肿瘤时带有盲目性，较容易导致肿瘤包膜破裂，损伤神经和血管几率较大、术后复发几率较高，适用范围较小，而且术后感染的几率也较颈侧径路高。本组病例中采取此术式的均为瘤体较小，明显突向咽壁，位于颈动脉鞘内侧的肿瘤，较好地利用了经口径路的优点；根据肿瘤的位置可能需要先切除扁桃体或切开软腭；如有出血，可用温生理盐水纱布暂时填塞压迫止血，尽量避免盲目操作，取出肿瘤后应充分止血，并可填塞可吸收止血材料，用可吸收线缝合切开各层。但也有经口径路切除最大径达7cm的良性肿瘤的报道。对于少数体积巨大、恶性、侵犯颞下窝及颅底的肿瘤可能需在颈侧径路的基础上加行各种类型下颌骨截断或部分切除术、颞骨部分切除术等术式。

综上所述，咽旁间隙位置深在，结构复杂，含重要血管、神经，肿瘤来源及病理性质多样，治疗难度大。MRI和CT检查对术前评估有着重要意义。术前病理活检多无明显意义，不建议常规使用，特别是对于考虑为良性肿瘤的病例。治疗方法以手术为主，径路的选择需根据肿瘤的性质、大小、位置、是否侵犯周围组织来决定；颈侧径路优点多，并发症少，是最常选用的手术径路。

作者：罗伟梁健刚陈靖冯锦标单位：广州市番禺中心医院