颈椎影像学变化与临床治疗检查范文

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测量颈椎中立侧位及前屈后伸位整体曲度Cobb''''s角，自颈2及颈7椎体下缘各作一切线(当颈7椎体下缘不能清楚显示时，则以其上缘作近似测量)，分别作2条切线的垂线，2条垂线的夹角即为颈椎的整体曲度(图1A)，颈椎的活动度=前屈位曲度－后伸位曲度。另外，测量病变节段局部曲度变化，自上位椎体的上缘及下位椎体的下缘各作一切线，并计算其Cobb''''s角。利用MRI工作站软件测量病变节段最狭窄处颈髓的面积，以平方毫米(mm2)为测量基准单位，精确至十分位。由MRI扫描T2加权像测量髓核灰度值，然后设定其周围脑脊液灰度值为1，标准化该髓核灰度值，命名为髓核T2像灰度值(改良Schneider-man''''s灰度值评分标准，图2)。除移植椎间盘外，上下相邻节段椎间盘亦为测量对象，取2个椎间盘平均值作为对照参考值。

颈部轴性症状的评定参照北京大学第三医院颈部轴性症状评定标准，同时行疼痛视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)评分，结合查体记录患者颈部椎旁肌及斜方肌是否有痉挛及压痛，进一步验证VAS评分的客观准确性。近年随访加用颈椎残障指数量表(neckdisabilityindex，NDI)，主要用于评价颈部症状对患者日常生活活动能力的影响。

神经功能评价采用日本骨科学会(Japa-neseOrthopaedicAssociation，JOA)17分值法，分别针对患者术前及随访时神经功能情况进行评定，并计算术后神经功能改善率。

统计学处理采用SPSS13.0软件分析，计算手术前及终末随访时各组样本的均数(x珋)及标准差(s)，并作随机配对资料样本均数的t检验，分别比较影像学及临床神经功能、颈部轴性症状的变化。显著性水平设为0.05。

手术前和随访时患者临床症状及影像学变化见表1。颈椎退变手术前后神经功能评分差异有统计学意义(P=0.01)，JOA分值由术前(10.7±1.7)分增加为随访时(15.1±1.5)分，神经功能改善率为(67.5±27.2)%;颈椎外伤患者共3例，神经功能估术前2例为FrankelB、1例为FrankelC级，术后2～3年均改善为FrankelD级。13例颈部轴性症状分析显示，术后颈部轴性症状VAS分值较术前没有明显增加(P＞0.05)，术后NDI分值均维持在较低水平(0～17分)，提示较满意的颈部功能状态;但4例随访时出现轻度颈部轴性疼痛或原有颈痛轻度加重，未影响日常生活，不需治疗。

表1显示，与术前相比较，随访时颈椎整体曲度减小(P＜0.05)，但整体活动度无明显改变(P＞0.05);统计分析手术前后移植节段曲度无明显变化(P＞0.05)，但仍有3个病例出现局部后凸畸形或原有畸形加重。图3为1例术后10年随访的病例，期间有较为规律的定期随访，显示颈椎维持了较好的整体及局部曲度。 所有病例均获得了充分的颈椎管减压，病变节段脊髓横截面积由术前(112.7±20.5)mm2增大为随访时(172.2±29.6)mm2(P=0.006，表1);5例术前MRI扫描T2加权像显示病变节段脊髓内高信号，术后随访信号范围均有明显缩小。

与相邻正常椎间盘信号值比较，5例移植椎间盘信号值明显下降，1例移植节段发生了自发性融合。统计分析显示，移植椎间盘内髓核T2像灰度值呈降低趋势，由术后即刻0.36±0.17降至随访时0.21±0.15，两者间差异有统计学意义(P=0.02，表1);上下相邻节段椎间盘内髓核灰度值由术后即刻0.33±0.15降至随访时0.30±0.12，但两者间差异没有统计学意义(P=0.19，表1)。图4显示1例椎间盘移植前后及6年随访期间MRI影像学变化。

TDA术后神经功能改善与颈部轴性症状本组资料显示，TDA手术疗效肯定，并发症少，对手术患者最长10年随访，神经功能均有明显改善，其中颈椎病神经功能改善率为(67.5±27.2)%，手术前后差异有统计学意义(P=0.01)，与经典颈椎前路减压融合手术疗效相近。AS是指颈部和肩背部的疼痛、酸胀、无力、僵硬和活动受限等症状，在体格检查中有明显的压痛和肌肉痉挛。Kawakami等对60例颈前路椎间融合的患者进行观察，发现有23例出现了明显AS;国内杨大龙等对32例颈人工椎间盘的短期随访，发现有6例出现AS，其发生率为18.75%。本组CDA术后随访，统计分析显示颈痛VAS分值没有明显变化，仍有4例出现AS，虽然发生率达30.8%，但所有病例中AS均未影响日常生活，不需特殊治疗，为轻度病例，有的患者只是在随访询问提示的情况下，才注意到颈部不适。

维持颈椎生理曲度及正常动度的意义随着对颈椎病的研究不断深入，颈椎生理曲度越来越引起医生的注意。颈椎生理曲度的存在，是颈椎正常生理功能的基础。一旦颈椎曲度消失或者变直，会引起颈椎正常应力的变化，导致颈椎椎间盘快速退变、后纵韧带的快速老化、颈背部肌肉快速劳损，是许多颈椎病、AS发作的基本条件。良好颈椎曲度的维持，往往预示着理想的病情转归。

随着手术节段局部后凸程度的加重和颈椎曲度变化程度的增大，神经功能的改善也会受到一定影响。局部后凸程度的增大，会使颈部脊髓的走行随之发生改变，相应的神经根也会受到一定程度的牵拉;同时，后凸畸形会使椎间孔结构异常改变，对神经根产生刺激。另外，后凸畸形致使邻近节段运动轨迹改变及局部应力增大，退变的发生率增高，导致节段不稳定或椎间盘突出，造成症状加重或复发，对术后神经功能改善率产生影响。Katsuura发现在颈前路融合节段后凸畸形中，有50%的患者出现邻近节段的退变。本研究显示，TDA术后颈椎曲度改变及部分后凸畸形严重程度不大，相邻节段亦无明显退变，未从根本上影响颈椎的生理活动。

TDA术后磁共振成像分析研究发现，脊髓横截面积、脊髓/椎管的横截面积比值与患者脊髓功能状况有显著的相关性，显著减小的椎管面积(术前小于100mm2或术后小于160mm2)常常预示着临床症状较重，术后康复欠佳。本组病例中，TDA术后脊髓面积较长时间维持在(172.2±29.6)mm2水平，使得神经功能得以有效恢复。前方致压物的存在是本组患者脊髓功能障碍的主要原因，前路减压不仅直接切除前方的致压物，同时也使得脊髓在一定范围内向前漂移;另外，类似于颈椎前路减压椎间融合术，在一定牵引力下植入异体椎间盘，可恢复和有效维持椎间隙高度，松弛的黄韧带则可恢复张力，避免皱褶突入椎管，也可防止来自脊髓后方的致压因素。颈椎MRI显示，移植间盘除较好地维持了脊椎稳定性及椎间高度外，减压后病变节段脊髓前后方向均未发现新的致压因素，这应该是TDA具有较长期的、满意的临床疗效的关键所在。

MRI对椎间盘退变的检查最为敏感，主要通过椎间盘信号灰度值及Pfirrmann分级进行评价。移植间盘术后2年内均能保持良好的T1、T2加权信号，而随着随访时间延长，部分病例表现为较为明显的信号值降低。椎间盘的髓核主要由胶质基质组成，髓核在20岁以前含有80%～90%水分，纤维环约含80%水分。椎间盘开始退变时，髓核和纤维环含水量下降并被纤维组织逐渐替代，纤维环血管增生并有玻璃样变，抵抗压力的能力下降，MRIT2加权像上表现为信号减低。在13例中有5例发生了椎间盘信号的降低，提示移植椎间盘中远期阶段可能会发生一定程度的退变，但这种退变未对患者的临床症状产生严重影响。随着TDA相关基础及临床研究的深入，结合基因治疗、间充质干细胞移植等椎间盘退变的生物学治疗方法，相信生物性保留椎间盘性能的方法将会被进一步探索利用。

作者：丁宇阮狄克何勍单位：海军总医院骨科