小儿四时温病范文

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温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，其病机变化有一定的规律性，而叶氏提出的四时辨证观，是根据病变发生的不同季节性来分别采用不同的辨治原则，即“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治。”以四时之分来治温病，极大丰富了小儿温病的辨治论治体系。

1春季温病

主要指春温与风温，叶氏认为二者虽然都属于春日温病，但临床辨治实有所不同。春温发病由冬令收藏未固，冬寒内伏，藏于少阴，入春发生少阳所致。临床证候以邪郁内发，里热炽盛为特点，属伏邪温病之类，初期以里热证为主，以黄芩汤为主方，因其苦寒可以直折火势；风温系感受风热病邪起引起的，多发生于春季气候转暖之时，风温之邪为阳邪，侵袭人体多以肺为主，所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，治疗上以宣泄肺卫为主，邪热入里治以清泄里热，逆传心包治以清心开窍，深入营血投以清营凉血，后期肺卫阴伤则须滋养肺胃。叶氏以上诸多辨治原则为后期温病学的发展提供了依据。

例：男，11个月，20040409来诊，患儿1d来高热不解，无汗流涕，咳嗽有痰，纳差，二便可，睡眠惊惕不安，舌质淡红，指纹青紫入气关。此患儿于春季感受风温之邪，风邪犯表，邪袭于肺，卫气被郁，开合失司，故见咳嗽、发热、头痛、流涕、口微渴，舌苔薄黄，指纹青紫。证属风热犯肺，咳嗽发热，热极且有生风之势。治宜辛凉宣解，佐以熄风为治。药用银花10g，连翘6g，荆芥5g，薄荷3g（后下），北杏6g，栀子10g，黄芩6g，芦根10g，牛蒡子5g，桔梗6g。小儿回春丹0.5g，2次/d，服上药1剂热退，惟仍咳痰多，舌苔薄黄。表证渐解，余热未尽，拟前方加桑白皮10g，地骨皮10g，川贝3g（冲服）等，又进3剂，症愈。叶氏云“风温者，春月受风，其气已温”，“初因发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦”，本例多为轻清宣透之品，以宣清肺卫之邪。

2夏季温病

夏季温病即为暑温，叶氏提出“夏暑发自阳明”，说明暑温具有传变迅速，其性酷烈的特点，初期多见壮热、口渴、汗多等阳明气分热盛证候。又因为夏季湿气与热邪相合，故暑湿每多兼感，叶氏云“暑必兼感”，临床表现除暑热见证之外，并伴有胸痞、身重、苔腻等湿邪中阻症状。治疗上以首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛为一般原则。若暑盛阳明，热多烦渴，以白虎汤为主清暑泄热；若初病暑伤津气，用竹叶石膏汤或清肺轻剂；若暑热在气分日久不解而渐入营血方，则必用营血分药，稍佐清气热之品，即所谓“入营尤可透热转气”的治疗思想。例：女，8岁，20040819初诊，主诉高热伴头痛2d，患儿于前天中午突然发热、恶风、头痛，体温高达40℃，伴全身乏力，恶心呕吐，自服退热药后无效，于今日上午来诊。现症见：壮热面赤，头痛以前额为甚，口温烦燥，恶心呕吐，胸闷不舒，小便短赤，大便燥结。体检：神志不清，颈项强直，舌红苔黄腻，脉滑数。布氏征（±），血细胞分析：白细胞7.8×109/L，中性77%，淋巴22%。考虑本例患儿发病于盛夏暑季，超病急骤，高热，头痛，项强，烦燥不宁，符合小儿暑温的的证候特点，病机以暑温夹湿外侵，卫气同病为主，治疗上选用清暑泄热，益气生津之法，佐以生津之法，佐以解表化湿。方用白虎汤加减：生石膏40g，知母15g，银花30g，连翘15g，藿香10g，佩兰6g，葛根10g，甘草6g。服上药3剂后，热势渐减，头痛缓解，呕吐已止，惟腹胀，大便4d未解，舌质红，苔黄燥，脉沉数有力。此属阳明里热仍实，予调胃承气汤以通腑泄热：生石膏40g，玄参10g，酒军6g，芒硝4g，银花15g，连翘15g。1剂后大便已通，腹胀消失，惟自觉口干乏力，不欲食，小便短少，舌红苔花剥，脉细数。治以养阴增液，益气生津。方用王氏清暑益气汤加减：西洋参10g，石斛10g，麦冬10g，玄参10g，生地10g，白芍15g，荷梗15g，知母10g，炒麦芽15g，甘草6g。服药2剂后痊愈。此患儿以气分证为主，遵从叶氏之“继用甘寒，再用酸泄酸敛”的原则酌情调理，灵活辨证，方领会其运用之精妙。

3秋季温病

主要指秋燥，叶氏认为秋燥与风温，虽同有发热咳嗽等症，但由于所处时令不同，小儿体质也有差异，故临床特点亦有不同，秋燥一证津气受伤，干燥失润的见症比较突出，对温燥的治疗，叶氏提出“当以辛凉甘润之方”，“慎勿用苦燥劫烁胃汗”，充分体现了祖国医学三因治宜，辨证论治的整体观。

例：女，4岁，20041108来诊。其母代诉：患儿自3岁起每年逢秋冬季节即咳嗽之疾，咳以晨起及夜间为甚，干咳无痰，每次发病均持续近2个月，曾经多家医院诊治，未见异常体征，诊断为过敏性咳嗽，治疗上未取得理想效果。临床中仔细查视患儿，其咽、气管、肺部均未见异常体征，舌淡红，苔薄白。考虑到燥气当令，兼有风邪。故以清燥润肺，祛风止咳为治。方用桑杏汤：桑叶8g，北杏6g，沙参10g，龙利叶8g，甘草4g，玉竹10g，桔梗8g，麦冬8g，千层纸10g，蚤休8g，僵蚕6g。3剂后再诊，咳嗽明显好转，上方去蚤休，加梨皮10g，续服5剂，病告痊愈。随访未见复发。

4冬季温病

冬季温病主要指冬寒，深秋及入冬之时，外感寒邪，伤及阳气致病。小儿肌表疏松，容易出汗，叶氏认为《伤寒论》之麻黄桂枝并不适合小儿，提出多用紫苏、防风、羌活之类，即使寒邪伤肺，也是“前杏枳桔之属”，对后世儿科医家诊治小儿冬季温病提供了指导原则。还必须指出的是，叶氏认为小儿肢冷汗战，呕吐自利，或身无热等症，属于寒邪直中脏腑，根据小儿的体质特点，特别指出的是：“小儿科太阴中寒最多，厥阴间有”，结合临床特点，丝丝入扣，体现叶氏特别注重病因和体质的诊治特点。

例：女，4岁。2004-12-20来诊。1周前外出游玩遇上大风降温天气，又过食生冷水果，随后开始出现朝食暮吐，呕吐物多为不消化食物残渣，无特殊臭气，呕吐次数少而量多，现症见：面白唇淡，精神疲倦，四肢欠温，腹痛绵绵喜按，大便溏薄，小便清长，舌淡红苔白，脉沉迟。患儿受凉饮冷，损伤脾胃之气，太阴中寒，无法运化水谷，胃失和降，气逆于上，故而出现朝食暮吐；胃阳不足，寒邪凝滞，食物无法腐熟，故呕吐物多为不消化的食物残渣，吐的次数少而量多。治疗上选用温中散寒，降逆止呕之法。选用丁萸理中汤加减：丁香1g，吴茱萸3g，党参10g，白术8g，干姜3g，木香6g，白芍8g，肉桂3g，甘草3g。诸药合用，阳温寒散，2剂后痊愈。

总之，叶氏在小儿四时温病的治疗上，注重整体观念、三因治宜的辨治原则，与后世儿科医家颇多启迪。需要特别指出的是，应用此一原则应注意与临床实际相结合，细微之处，反复细品，不必过分拘于一时一季，方可融会贯通、独运匠心。

摘要：归纳总结了叶天士《临床指南医案・幼科要略》中有关小儿四时温病的证治思想，并将其应用于临床，取得了较好的临床疗效。

关键词：叶天士；儿童；四时温病

叶天士是清代初期杰出医学家，他出身医门世家，精于岐黄仲景之术，尤其是其所创立的卫气营血辨证体系为中医温病学的发展贡献卓越，并且在内儿科杂病治疗方面颇有建树。他所著的《临床指南医案・幼科要略》卷中对小儿四时温病的证治进行了精深的研究，其证治方药“和平精切，字字金玉，可法可传”。笔者在临床实践中遵从此法，多有效验，故概括总结。