医学教育改革与国际标准的研究范文

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1国外医学教育改革基本情况

世界医学教育会议曾在1988年和1993年连续两次讨论全球医学教育改革和人才素质要求问题,明确指出“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生”,“应该促使医学教育在结构、关系、教程和结果上有近期和远期的转变,为21世纪重新设计和培养医生”。世界卫生组织(WorldHealthOr-ganization,简称WHO)早在1992年就提出了“五星级医生”的概念,即医生应当是保健提供者、决策者、沟通者、社区领导者和管理者,并于2001年和世界医学教育联合会(WorldFedera-tionforMedicalEducation,简称WFME)联合推荐了涵盖“教育计划”等9大领域的《本科医学教育国际标准》。此外,国际医学教育专门委员会(InstituteforInternationalMedicalEduca-tion,简称IIME)亦于2002年初出台了《全球医学教育最基本要求》,包括“职业价值、态度、行为和伦理”、“医学科学基础知识”、“沟通技能”、“临床技能”、“群体健康和卫生系统”、“信息管理”和“批判性思维”7个领域的60项反映教育结果的指标,在承认各国家、地区和医学院校自身特殊性的基础上强调了全球医学教育的核心内容。有鉴于此,许多国家和地区都在不断地根据人才培养要求进行医学教育改革,大致可以归纳为如下几个方面。

1.1课程体系改革

一类是在以学科为中心的基础上建立核心课程体系,即根据各学科的重要性将传统的学科课程分为核心课程、指定选修课程和自由选修课程,并随着医学科学的发展不断增设新兴、交叉和边缘学科课程。目前,大多数有着悠久办学历史的学校沿用的仍然是以学科为中心的课程模式,因而这种课程改革的基本做法容易推行。根据对美国医学院校协会2000年出版的《课程指南》的分析,在全美126所医学院校中有100所采用了该方式改革课程结构,占79%。核心课程体系的建立在坚持核心课程教学的基础上提供了学生较多的自主学习机会,将“自由和程序、多样和专门、灵活和规范、深度和广度、个人兴趣和学校指导”结合为一体,有利于奠定医学基础,激发学习兴趣和注重全面发展。一类是打破学科界限的综合性课程体系改革。1952年,美国西余大学率先开展了以器官系统为基础的多学科综合性的课程改革,继而遍及世界许多国家和地区,加拿大、澳大利亚和日本等不少医学院校都进行了尝试,有的延续至今。自1969年起,加拿大麦克玛斯特大学、荷兰国立林葆大学、澳大利亚纽卡斯尔大学、美国新墨西哥大学和哈佛大学医学院等40余所院校陆续采用了以问题为基础(ProblemBasedLearn-ing,简称PBL)的课程模式,围绕临床问题进行课程优化整合。20世纪90年代,美国医学院校协会在全国推行“医学院校培养目标研究项目(MedicalSchoolObjectivesProject,简称MSOP)”,许多院校实行了器官系统课程、以问题为基础的课程、以社区为基础的课程等综合课程;哈佛大学医学院倡导的“新途径(NewPathway)”课程改革,以知识集约的形式,将传统的40多门医学课程的有关知识重新组合成14个课程群,并设立了一门纵贯临床前期的医患关系课程,包括社会学、行为科学、伦理学、健康促进和疾病预防等综合知识和技能;魏尔医学院、北达科他大学医学与卫生学院以及乔治•华盛顿大学等学校实施了贯穿基础至临床全程的水平与纵向综合课程;宾夕法尼亚大学医学院将课程综合为“核心原理”、“器官系统及疾病”、“医疗技术与实践”、“临床实习”与“学术科研”5大模块;通过选定的20多所院校的联合研究,树立了医学院校课程改革的典范,对世界医学教育产生了深远的影响。综合性课程模式具有打破学科界限、促进课程融合、避免教学内容重复、促进学生自主学习能力的培养等特点,但其课程结构不稳定、教学组织难度大、教学效果不肯定,难以被大多数学校接受。

1.2教学内容改革

医学教育教学内容的改革主要体现在加强人文社会科学、社会医学和预防医学教育方面。医学及相关科学、技术科学和人文社会科学的飞速发展需要医学知识的新陈代谢,而人才培养模式和卫生服务模式的根本性变化以及预防、医疗、保健的结合和基础医学、临床医学、预防医学、康复医学的统一趋势对医学教育提出了新的挑战。针对这些问题,从20世纪90年代中期起,欧洲、美国和日本等国家和地区的医学院校几乎都增设了人文社会科学教学,陆续将心理学、伦理学、社会学、医学史、行为科学、文学、卫生经济学和法学等课程纳入人才培养方案,成为教学内容体系中不可分割的一部分。预防医学和社会医学教育在1966年的第三次世界医学教育会议上被正式提出讨论,受到了国际医学教育的普遍关注,此后相关课程逐渐列入了各校的教学内容,不仅包括传统的卫生学、流行病学和统计学,也扩展到了卫生经济学、行为科学、社会科学和循证医学等领域。此外,随着全球化的不断深入,越来越多的国家意识到全球健康相关内容的重要性。瑞典的卡罗林斯卡学院从1996年起开始开设全球健康课程,讲授社会经济、文化和环境因素对国民健康的影响以及全球疾病负担和人口统计模式在国家内部和国家之间的差异等内容。英国伦敦大学医学院等几所学校的全球健康教育议题包括全球化、不平等和健康、国际范围内的人权和健康、发展中国家的传染病和母婴保健问题等。在荷兰,4个权威组织正在联合开发与全球健康问题相关的样板课程,涉及冲突的影响和健康方面的人权侵犯,人道主义援助和医学中立,大面积杀伤性武器对健康的影响,战争造成的心理伤害,在防止冲突、调解和人权侵犯方面卫生工作者的作用等内容。目前,美国有96%的医学院校开设有此类课程,87%的学校将其列为必修课程,93%的学校允许学生到发展中国家进行为期2个月左右的实践,鼓励学生理解成本效益,掌握缺乏先进诊断技术和资源情况下的初级医疗服务策略等。

1.3教学模式改革

医学教学模式的改革先后经历了赫尔巴特式、弗赖克斯纳式、西余式、以问题为中心式和以社区为中心式等模式。以问题为中心的教学模式在加拿大首先开展,是针对学生在自学中所涉及的各种问题,以培养学生解决实际问题的能力为目标,边实践边学习的一种教学模式。通过问题的提出、讨论和解决,促进学生自主学习、交流和批判性思维等能力的培养。为适应社区卫生保健事业的发展,不少国家亦开始实施面向社区的医学教育和家庭医学课程教学,广泛吸收医生参加教学活动。德国柏林洪堡大学、柏林自由大学等提出的疾病教学螺旋(LehrundLernspirale)模式,按照各类疾病从症状观察—器官系统的结构功能—生命过程各时期生理变化—疾病的发生、发展与转归—临床实习—与病人的交际—伦理观念的基本教学螺旋组织教学,值得借鉴。此外,根据英国丹地迪医学教育中心的研究总结,有些国家还应用了“以职业素质为导向(Professionalism-oriented)”、“以能力为基础(Compentency-based)”和“以职责为基础(Task-based)”等教学模式,也代表了医学教育课程模式改革的一种趋势。

1.4教学方法改革

许多国家在教学活动中十分重视学生的主体地位,主张个性发展,调动学生学习的积极性、主动性和创造性,自我教学(Self-instruction)、计算机辅助教学(Computer-assistedIn-struction)、以问题为基础的教学(Problem-basedLearning)、标准化病人模拟教学(StandardizedPatientLearning)、临床实习学生互评(PeerReviewofClinicalPractice)等教学方法已经得到了广泛的应用。例如,加拿大麦克玛斯特大学等学校实施的以问题为中心的教学以小组为单位进行讨论教学,由学生提出问题、确定解决问题的方向、寻找解决问题的学习资源并解决问题,注重学生交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的培养。美国阿肯色大学医学院和香港大学医学院等学校大量应用人体模型和标准化病人进行临床技能培训和考核,体现了对病人的尊重、同情和理解。此外,随着教育信息和传播技术的迅速发展,医学教育方法日显超时空化,网络教学、远程教学等的广泛应用正在不断改变着教师传授知识的方式,医学院校已经开始向不同需求的受教育者提供更大弹性的学习时间和空间。自1991年起,俄亥俄大学医学与公共卫生学院向学生提供了三种不同的基础课程教学方法,即讲课加讨论、独立学习和以问题为基础的教学轨道。其中独立学习轨道可以由学生自由选择学习时间和地点,打破了传统的时空界限,受到了学生和家长的普遍欢迎。

2我国医学教育改革现状分析及重要启示

据《中国高等医药院校课程指南》统计,我国临床医学类专业覆盖106所医学院校,包括3个层次、11个专业。专业培养目标和要求各校基本一致。主干课程均为基础医学和临床医学;课程设置基本以学科为中心,必修课程23门~51门不等,其中19门在100%的学校中开设,33门在80%的学校开设;46%的学校开设了选修课程,其中人文社会类占31%,自然科学类占19%,基础医学类占20%,临床医学类占30%;课程门数4门~76门不等,其中80%的学校在8门课程以上;必修课程门数与选修课程门数比例为1∶1.81~1∶0.09,平均1∶0.36。总教学时数2643~4532学时,周教学时数16.5~28.3学时,平均22学时;理论课与实验课学时比差异较大,为1∶0.29~1∶0.98。各校基本上都按照公共基础课程、医学基础课程和临床专业课程三段组织教学,少数学校安排了早期接触临床;教学方法基本采用以教师为中心的课堂理论讲授和小组实验(见习)。22%的学校不同方式、不同程度地采用了学分制。长期以来,我国高等医学教育遵循“坚持方向、深化改革、提高质量、改善条件、优化管理”的方针,认真借鉴世界医学教育的先进经验,不断调整人才培养方案,在“调整课程结构,积极探索综合化课程”、“更新教学内容,增强课程的前沿性”、“加强创新与实践能力培养,改进实验课教学”、“加强师资队伍建设,增强教学的主导性”和“改革教学方法,实现教学现代化”等方面进行了不懈的探索。例如,中国医科大学主持的《宽口径医学本科教育人才培养模式的研究与实践》项目,从社会需求的变化、医学模式的转变和科学技术的发展对学生提出的要求出发,针对传统的“专才型”人才培养模式存在的弊端,借鉴发达国家的先进经验,经过全校各年级数千名学生的实践,构建了“拓宽基础,突破三段,整合课程,三个优化,搞活教法,全面适应”的宽口径医学本科教育人才培养模式。北京大学医学部主持的《长学制临床医学专业人才培养模式的优化与创新》项目,探讨了长学制医学教育依托综合性大学的优势,加强自然科学和人文科学的教育,合理融合基础和临床各阶段教学,早期接触临床,早期科研思维训练,实现以学生为主体的系统培养模式。第四军医大学主持的《医学类本科人才培养模式的研究与实践》项目,紧跟世界高等教育改革发展趋势,立足于21世纪初高等医学教育面临的新情况,抓住教学信息化、实验教学改革、创新精神和实践能力培养等重大问题,通过广泛调研、深入研究和认真实践,形成了以信息化教学为主要特征的医学人才培养模式。教学改革项目的实施使我国高等医学教育面临的问题得到了一定程度的解决,然而在许多方面尚无突破性进展,对照国际医学教育标准要求和实际需要仍然存在不少问题,主要表现在以下六个方面。

2.1培养方案管理欠规范

发达国家人才培养方案的制定从科研立项、调查研究、试验修订到在实践中不断完善,体现了一个科学化的决策过程。而我们在人才培养方案的管理上基本属于政府行政导向下的学校行政职能干预,其方案制定的过程主要是少数专家参与,对教师、学生和其他利益方的意见重视不够,且一旦公布便在相当长的一段时期内保持不变,往往得不到及时的完善。

2.2教育思想和观念缺乏先进性

我们的教育思想和观念强调单一规格的大一统教育,忽视因材施教和个性发展;重自然科学教育,轻人文社会科学教育;重单学科系统性教学,轻多学科综合性教学;重知识传授,轻能力和素质培养;有待于进一步树立医学教育的人才观、质量观和发展观。

2.3办学宗旨和培养目标定位不准确

我国现有190余所医学院校,其办学历史不同、水平不一,但办学宗旨和培养目标几乎千篇一律,既不能反映学校的水平与特色,又缺乏具体细致的要求,与课程体系和教学内容之间缺乏有机的结合。

2.4课程体系和教学内容存在宏观上的“四个不适应”

我国医学教育的课程体系和教学内容与科学技术发展不相适应,与医学模式转变不相适应,与社会经济发展对卫生人才的质量效益要求不相适应,与素质教育的要求不相适应。课程结构较为落后,专业课程门类过多,教学时数膨胀,选修课程设置差异大,课程间缺乏有机联系,尚未形成课程体系的整体优化。新兴学科、边缘学科知识内容少,科学教育和人文教育的融合亟待加强。

2.5教学方法和程式落后

我们的医学教育习惯并墨守“灌输式”的教学方法,仍然沿用传统的以教师、课堂和教材为中心的模式,缺乏引导学生主动参与,培养其交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的机制。教学安排无法突破从基础到临床的“三段式”,基础与临床、理论与实践、临床与预防脱节严重。

2.6教育终身化体现不够

现代教育的重要特征之一是教育的终身化,注重培养学生的终身学习和自主学习能力。学校教育是医学教育连续统一体的基础,应该与毕业后医学教育和继续医学教育建立起行之有效的联系。在这一点上,我们的培养方案体现得尚有不足。培养方案是组织教学过程、进行教学管理的重要依据,是实现人才培养目标的保障。上述诸多问题存在的主要原因之一,就是长期以来我国缺乏为医学教育的认证和过程指导提供技术参照的教育标准。因此,借鉴医学教育国际标准和国内外教学改革成果,针对自身的缺陷,制定出符合我国高等医学教育实际需要的教育标准,促进医学教育的改革、建设和管理,整体提高教育水平,是当前我国高等医学教育亟待解决的问题之一。

3医学教育国际标准的研究与推行

2002年5月,受世界卫生组织西太区办事处支持及教育部、卫生部委托,北京大学医学部和中国高等教育学会医学教育专业委员会共同主办了新世纪第一个高层次、高水平的医学教育专题研讨会———“医学教育国际标准研讨会”,旨在通过引入和试行两个医学教育国际标准,推动我国医学教育的改革和发展。教育部明确表示支持此项工作,为医学教育国际标准的引入提供了有力的政策保障,并牵头组织北京大学医学部、华中科技大学同济医学院、哈尔滨医科大学和我校启动了《本科医学教育国际标准》在我国的试点研究。与此同时,纽约中华医学基金会和国际医学教育专门委员会也作出了选择北京大学医学部、复旦大学上海医学院、中国医科大学和我校等8所学校承担《全球医学教育最基本要求》的试点研究的决定。在此基础上,教育部于2003年初正式立项《医学教育质量保证体系研究》课题,旨在参照国际标准制订我国本土化的医学教育标准,建立我国医学教育认证制度,完善我国医学教育质量保证体系。来自10余所知名医学院校的18位专家参与了本课题的研究,经过国内外资料分析、集中研究讨论和专家咨询等过程,初步研究制定了我国的医学教育标准———《中国本科医学教育标准》。

3.1标准内涵

《中国本科医学教育标准》包括宗旨及目标、教育计划(培养方案)、学生成绩评定、学生、教师、教育资源、教学评价、科学研究、管理与行政、改革与发展10大领域和41个亚领域,其中教育计划包括课程计划、教学方法、科学方法、思想品德课程、自然科学基础课程、基础生物医学课程、行为科学—社会科学及医学伦理学课程、预防医学系列课程、临床医学课程、课程计划管理、与毕业后和继续医学教育的联系等11个方面。提出了课程计划从制定到管理的具体要求,明确了教师、学生和其他利益方代表的重要地位。详细列举了对思想品德、自然科学等六类课程的基本要求,强调了预防医学、人文科学以及新兴、交叉和边缘学科课程的教育。要求学校深入开展教学方法的改革,并在整个教学期间讲授科学方法和循证医学原理,注重学生交流能力、自主和终身学习能力、批判性思维以及科学研究能力的培养。指出在校本科教育是医学教育连续统一体的基础,课程计划必须与毕业后医学教育和继续医学教育建立起行之有效的联系。此标准以临床医学专业本科教育为对象,旨在为各校人才培养方案的制定、实施和管理提供参照。在提出核心基本要求的同时也尊重各校办学的自主权,为各校的教学改革和发展留出了充分的空间。标准亦遵循发展的原则,将随着医学教育改革的深入、社会需求的变化和医学科学的进步而与时俱进地持续更新。

3.2实施建议

教育观念的更新是医学教育改革的思想基础和先导,医学教育国际标准的推行首先应当强化现代教育意识,树立全面质量观,通过改革为优秀医学人才的脱颖而出营造良好的育人环境。我国高等医学教育改革尚呈整体发展不平衡、良莠不齐的态势,标准的实施应该以“分类指导、分步实施、不断促进、注重建设”为原则,分为“方案制定”、“试点研究”、“评价检查”和“改进推广”几个阶段进行。各参与单位应当互相取长补短,进行理性探讨,促进彼此的教育交流和协调发展,避免不必要的重复研究和短期行为现象的发生。积极寻求政府部门和各级领导的重视和支持,加强医学教育的社会评估和参与,以标准为内涵建立我国医学教育认证制度,通过质量认证激励各院校人才培养体系的完善,整体提升教育水平。加强国际医学教育交流与合作。按照国际现代医学教育理念,以培养方案为核心建立起与国际医学教育相适应的具有中国特色的医学人才培养和评价体系,使我国医学教育逐步融入国际大环境,在国际竞争中改革和发展。