创伤救治中容易但不容忽略若干问题范文

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一、时间概念与绿色通道

严重创伤对病人受伤部位以及其他脏器系统的“远达效应”所造成的强烈的有害刺激所引起的全身病理生理反应已被越来越多的临床医师所认识和重视。正是因为这一系列的变化,严重创伤病人后期并发症的救治十分困难,因此,人们对严重创伤病人的救治重点越来越多地关注其初期阶段。从“黄金一小时”到“白金10分钟”概念的推出,便足以见得人们对严重创伤病人早期救治重视的迫切愿望。

防微杜渐,防患以未然,通过有效的、积极的、及时的早期处理,尽可能早地遏止和逆转严重创伤对机体造成的病理生理反应是早期救治的基本目的。在美国,其外科学院的高级创伤生命支持(ATLS,advancedtraumalifesupport)课程时对所有参与创伤救治人员(尤其是在创伤病人院前救治到收治入院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师)进行训练的基础程序。该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法,鉴别诊断和维持生命体征的各项诊疗措施,其中将救护人员对“黄金小时”含义的理解特别作为最重要的训练内容之一,以强化救护人员“快字当头”的责任意识。国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴,通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合,使救护人员真正理解和树立“黄金”或“白金”意识,以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。

从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念和意识的问题,而并非仅仅是医疗条件的问题。

加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外,还在于通过简明扼要的规范诊疗和救治程序,使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和检查,以最大程度地降低创伤病人的漏诊率。要做到这一点,各创伤救治中心应当制定适合于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案。有许多很好的建议或措施值得推广,例如在接收创伤伤员较多的医疗机构,为了能更迅速对伤员实施救治,必须常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间,以及相关救治设施(如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器、加温液体等)和救治人员。

在ATLS训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇ABCDE冠名排序,即:A、气道处理(airway);B、呼吸管理(breathing);C、循环支持(circulation);D、制动(disability);E、曝光(X线照片)(exposure)。类似这样便于记忆和实施的救治措施在发达国家的临床诊疗指南中十分常见,我们有必要迅速予以借鉴和完善,以确保创伤病人救治的“绿色通道”能真正畅通。

创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性,因为它需要大量的重症治疗资源,尤其是对伴有多个脏器系统或部位的严重创伤,对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条件均是极好的综合考验。

二、气道处理

气道处理是创伤病人早期系列“优先救治措施”之一。之所以将其作为一个专门问题列出的原因是在许多实践中对它的处理未引起足够的重视而延误救治或显着影响着救治质量。

创伤病人救治中,除了头颅、颌面、颈、胸等部位创伤对气道所产生的直接影响外,其他部位的创伤病人也经常面临气道的通畅与开放,以及呼吸机的及时且正确应用等问题。气道处理的基本目标应重点围绕三个要点:1)确保呼吸道通畅;2)确保病人足够的氧合;3)确保及时的呼吸机支持。呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速,可在极短的时间内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现、及时而且正确处理则也能在极短时间内迅速使病人转危为安。

正是这种至关重要的地位,气道处理才经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要解决的首要问题。在实际工作中应注意以下几点:

1、救治器材的常备。不论是在急诊科,还是在手术室或者病房,在气道管理方面的实施标准应当采用同样的原则。在任何可能发生紧急插管的地方,都应当具备必要的设备和器材(包括氧气、带活瓣的呼吸囊和面罩、机械通气机、吸引器、各种型号与规格的喉镜片和气管导管、以及处理困难插管的各种器具)。呼气末CO2浓度的监测在呼吸管理方面具有许多优点,应尽可能配备。

2、人员培训。在发生紧急气管插管可能性较大的场所,例如院前救护车、急诊科、危重病人集中的病区,应当有计划地安排人员到麻醉科轮训,掌握气道管理的急救技术,并确保当班医护人员中具备训练有素者以备应急。至少在面临通气障碍的病人时,能够及早且正确使用面罩-呼吸囊给予支持。以往那种依赖临时呼叫麻醉科医师前往增援的救治方法对创伤病人的救治极不适宜或者说基本徒劳,对于及时有效的救治弊多利少。

气道管理通常表现为十分紧急,要求现场医护人员能够依靠自己力量近早给予正确处理,要达到这样的目标,需要平时定期接受培训并争取机会进行实践,不断积累经验。应当克服不必要的畏难和顾虑、乃至责任的推委情绪,积极采取有效救治措施。

3、创造良好的气管插管条件。在保持病人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认为是一种“安全”的做法,其实并不然。这种情况可能由于病人的不配合而增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛、挣扎躁动而消耗更多氧储备等风险。适当应用镇静药或麻醉药、肌松药能使首次接近病人气道时的插管条件变的更好,尤其是对于已经出现缺氧、误吸的病人,或者人员较少等情况时更为有利。实际上,在监护和设备条件完善的情况下,手术室外药物辅助的气管插管的成功率并不低于手术室内的紧急插管。

由于创伤病人氧消耗的增加所造成气管插管期间可能存在的缺氧风险,应当事先进行氧合,从而避免由于气管内插管延迟操作所致的缺氧现象。

值得强调,所谓“良好的操作条件”还应包括辅助人员(2-3名以上)的协助,分别负责1)给病人通气、面罩给氧及插管操作;2)压迫环状软骨,防范返流和误吸,同时确保颈椎的稳定;3)给予麻醉药物,协助吸痰、约束病人等。在考虑气管插管可能不顺利的情况下,任何医师不宜单独行动,应当积极寻求助手;必要时应当尽早通知能够迅速熟练实施环甲膜切开术的医师立即到场(即使是手术切开气道尚不急需或最终未予进行),在困难插管期间,现场是否具有经验的助手极为关键。

4、插管难度的评估与困难处理。在气道处理方面,对于困难气道的判断与评估十分重要。从最初接触到创伤病人时,就应给予初步的判断和准备。救治人员对于气道处理中的几个基本概念应有所了解,例如:1)通气困难:指在进行面罩加压时不能给予病人足够氧合或导致缺氧窒息的紧急情况。主要原因是多种原因所致的呼吸道不通畅。2)困难插管:指经过正规训练的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成的现象。包括两种情况,即非急症气道和急症气道。前者主要因为口咽局部解剖因素、或操作者经验不足而使声门显露困难而不能顺利实施插管操作,但仍能维持自主呼吸或通过面罩给病人实施辅助通气;急症气道则是指既有插管困难,又有通气困难并存的紧急状况。这种在没有自主呼吸的情况下,经过正规训练的医师对病人既不能进行良好的面罩通气,又无法完成气管插管的危急情形,被称为“困难气道”(DifficultAirway),是围术期呼吸管理中最危险的紧急情况。

有些利于解决困难插管的设备、器材应当具备并能确保随时可用。这些特殊设备、器材的正确利用主要取决于使用者以往的经验以及平时培训情况。

困难气道的处理措施通常包括以下各项:

1)面罩通气

2)普通喉镜

3)McCoy喉镜

4)纤维光导支气管镜

5)导管引导器

6)弹性塑料探条(gumelasticbougie),即插管管芯

7)弯头气管导管(parker导管)

8)逆行插管

9)喉罩(laryngealmaskairway,LMA)

10)气管-食管联合导管(esophagealCombitube)

11)环甲膜穿刺喷射通气(Transtrachealjetventilation)

12)手术建立气道

5、气管导管插入途径。一般来说,在紧急情况时,经口插管优于经鼻插管,因为在伴有颅底骨和筛板骨折的病人中经鼻腔的器械操作可能存在直接损伤脑组织的危险。尽管许多医师认为经鼻插管有利于长期通气支持的病人的口腔护理,但是更重要的在于,经鼻腔插管对于使用机械通气超过24小时的病人有可能存在引发鼻窦炎的危险。而且经鼻插管常选用直径较小的导管对随后的气道吸痰和纤维支气管镜操作将带来困难。如果因某些特殊情况或手术所需,经鼻腔插管途径可以选用。但建议一旦病人情况稳定后,最好经口腔更换内径较大的气管导管。

三、延迟性液体复苏与创伤控制外科概念

创伤后早期机体可依靠自身的代偿机制进行容量的调节,并且能持续几小时甚至几天。早期容量治疗的要点在于:1)恢复正常的循环血容量;2)恢复正常的血管张力;3)恢复正常的组织灌流。

1、积极的还是延迟的液体治疗。

由于出血、缺血细胞的摄取、向组织间隙渗漏等因素的作用,血管内血容量减少,显然,液体补充是早期复苏的基础。以往多主张给快速输入2L加温的等张晶体以达到恢复正常血压和尿量的目的,但这种方法近十多年来受到质疑。人们已经注意到对一个正在活动性出血的病人快速输液会收到相反效果。红细胞的稀释将使其携氧能力下降,同时由于大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍,积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压,紧接着会增加出血量,再一次造成低血压,接下来会需要补充更多的液体。这种恶性循环是液体复苏治疗的棘手问题,需要救治人员认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险。

创伤救治早期液体复苏应当认真区分为两个阶段加以考虑:1)早期。即活动性出血尚未控制之前;2)后期。从所有的出血被控制开始。

早期最主要的目的是尽快明确诊断或出血原因与部位的同时维持基本生命体征。病情的诊断应重点集中于最常见的隐蔽出血部位(胸腔、腹腔、腹膜后腔、长骨等),这些部位甚至可能成为失血性休克发生的唯一区域。任何需要紧急进行的诊断性或控制活动性出血的手术操作必须尽快地到达手术室进行,以及时排除发生于这些敏感腔室部位的出血。

后期复苏的重点则在于补充足够的液体,维持足够的携氧能力。

大量实验室资料表明限制液体的应用对活动性出血的动物有益。关于在创伤病人中采取维持一定程度低血压的复苏方法的较早的前瞻性研究是1994年由Backill等发表的。该研究将穿通性躯干创伤病人随机分到两个治疗组:即标准常规治疗组(在院前救治期间输入2L晶体液)和延迟复苏组(到达手术室之前不给予输液)。该研究共观察了598例病人,从受伤到达急诊室的平均救治与转运时间为30min,到达手术室之前平均为50min。限制输液组在此期间平均输入液体约800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入晶体溶液2500ml以及130ml血液。两组病人到达手术室时的血压基本相似,未复苏组能达到自主止血,所接受的输液量少于立即复苏组,但无统计学差别。延迟复苏组痊愈出院率明显改善并高于立即复苏组(70%与62%,P=.04)。洛杉矶医学中心1996年的一项关于创伤的回顾性报告支持上述结果。病人都是由私人交通工具送到医院,未进行过院前复苏,其预后明显好于那些由相关医疗救治机构运送来的病人,即使是受伤程度极为严重的病人也是如此。一项来自出血性创伤病人中对预后情况的回顾性调查也表明,病人在最初的复苏期间通过商用快速输液系统(RIS)接受液体治疗的存活率仅为56.8%,对照组为71.2%(P<0.001)。

目前认为,低血压能使机体自行解决出血问题。一旦达到止血,在不需要外源性的液体补充情况下血压可得到逐渐提升。目前尚无依据证明MOSF是由于复苏延迟的作用所致。早期液体复苏的理想目标应达到这么一种生理学状况:即对活动性出血的病人补充液体时,在偏多则增加出血量,而偏少则引起低灌流的困境之间寻求平衡,逐渐抵达最终目标。

表早期液体复苏的目标*

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维持收缩压在80-100mmHg之间

维持血球压积在25%-30%之间

维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围

维持血小板数>5万

维持血浆离子Ca在正常范围

维持中心温度>35℃

维持氧饱和度

防止血清乳酸增加

防止酸中毒加重

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*对有限的低灌流给予液体补充是力求在合适的血压与出血量之间的平衡。

2、选择液体治疗开始的时机还是液体种类。

容量治疗所用的液体种类大体上分为晶体和胶体两大类,选择的基本原则在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。晶体溶液在血管内外的分布迅速,对于严重创伤血容量的维持难以持久;胶体溶液能够在血循环中维持数小时,有利于生命体征的维持和组织的灌流,但对于其真正的救治价值仍有争议。高渗盐水近年来单独应用的趋势减少,与羟乙基淀粉或右旋糖酐的合剂相继问世,对早期血容量的恢复有明显的改善。最新的临床研究认为高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%(霍姆),可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题。

积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。由于对这一事实的认识以及对献血安全性的继续改进,血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。人们已经充分认识到,在严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险,血浆的早期应用也可避免稀释性凝血病发生的可能。因此,在经过一段时间的“液体复苏开始时间比液体种类选择更重要”的临床实践之后,人们又转而强调“复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要”的救治观念。

3、创伤控制外科概念。

在一项接受急诊手术治疗的严重创伤病人的回顾性资料中,以输血数量为基础对其短期治疗结果进行了评价。141例病人在术前和术中复苏期接受了20U以上的库存红细胞的输注,输血单位的数量对生存组(30%)和死亡组(70%)无显着影响。但是,研究人员注意到有11个变量具有明显意义:即1)主动脉夹闭以控制血压,2)正性肌力药的使用,3)收缩压低于90mmHg的时间,4)手术时间,5)体温低于34℃,6)尿量,7)pH值小于7.0,8)氧合指数(Pao2/Fio2)小于150,9)PaCO2高于50mmHg,10)K+高于6mmol/L,11)Ca2+低于2mmol/L。在这些参数中,对于输血量大于30U以上的病人来说,前三项是致命性的。总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。

近年来人们从对这些影响因素的密切关注中逐渐形成了创伤控制手术(damagecontrolsurgery)的概念,其尤其强调对活动性出血的迅速控制,以及早期手术过程的准确性、快速性。

4、血液制品的合理应用。

1)库存红细胞(PRBCS)是治疗出血性休克的主力军。一个单位PRBCS平均血球容积为60%—70%,具有良好的携氧量以及与任何胶体溶液一样的血容量扩充作用。可通过晶体溶液的预混合进行输注,既可减低血液的粘滞性又可使输血速度加快。2)血浆的应用对于出血性休克复苏期间发生的凝血功能障碍的治疗具有适应证。血浆也是一种良好的容量扩增剂,但仍然也有携带传染性疾病的危险,并且也需要加温输注。输注1-4UPRBCS的病人通常不必输血浆,大多数的病人有足够的凝血因子储备以补充随血液丢失的量。已达到大量输血极限(一个血容量或大约10UPRBCS)的病人通常需要每单位PRBCS补充一个单位血浆。当输注5U和9UPRBCS时血浆的需要量是不尽相同的。应强调根据创伤救治过程中对凝血指标(PT,INR,PTT,Fib)动态监测结果,及时补充血浆以纠正任何偏离正常的情况,因为这种不正常情况可能急剧下降。对于伴有明显的大量出血的任何病人,以1:1的比例预防性地输入血浆和PRBCS是必需的,即使是在确诊性实验结果报告之前。血浆输注之前需要解冻,可能耽搁它的及时使用,因此应提前准备或申请部分预先解冻的血浆供应以应对紧急需要时快速供应。3)在没有已知的先天性因子缺乏的情况下,冷沉淀或特殊凝血因子的准备对于稀释性凝血功能障碍的治疗并不是明确适应证。4)血小板的输注对于已证实血清水平低(<50,000细胞/mm3,高倍视野)的临床凝血障碍的病人应当考虑。择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果,这一点与创伤病人明显不同,后者更多地是由于凝血因子的消耗所致。输入的血小板血清半衰期非常短暂,通常只用于出现明显凝血障碍的病人。血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等,因为它们将粘附在这些装置表面,从而减少实际到达血循环中的血小板数量。

5、围术期低血压与失血性休克的治疗区别。择期手术病人所发生的轻度低血压状况与

急诊室所见的失血性休克病人之间有着本质的差异。术中低血压病人除了与外科手术所致的失血有关外,通常与镇静或镇痛药等麻醉药引起的血管扩张或心脏抑制有关;而伴有低血压的创伤病人则是实际上处于一种强烈的血管收缩状态,这一点与择期手术病人术中低血压的情况正好相反。对创伤病人,应尽量恢复血管容量并提供平稳的麻醉,使病人能从血管收缩状态平稳地转变到血管扩张状态。同时,通过保持血压稍低于正常血压的方法以使止血更容易,或减少失血。

四、有创穿刺技术的利弊

前已述及,创伤病人的救治需要利用许多重症治疗资源。严重创伤病人病情波动大,变化迅速,需要频繁地采集血标本(包括动脉血气分析)以动态监测和对病情进行调控。实际上,最关键的有创穿刺技术就是两项:即一右(颈内静脉)一左(桡动脉)。1、有利于救治。尽早建立必要的动、静脉留置通道,既有利于对血流动力学等生命体征的即时和动态监测,快速容量复苏以及急救药物的调整,又方便于各种血液标本的采集,减少医护人员不必要操作,提高工作效率和救治质量,减轻同一部位反复穿刺给病人造成的创伤或痛苦。尽管如同各种诊疗操作一样,有创穿刺技术具有一定并发症,但显然其利远大于弊。因此,在不妨碍其他诊断或治疗性操作实施的情况下,救治人员应放弃一切顾虑尽可能尽早地常规实施右颈内静脉穿刺置管(置管类型根据需要可分别采用大流量输液导管、普通中心静脉输液/测压导管、或Swang-Ganze漂浮导管、带有起搏功能或测定混合静脉血氧饱和度功能的导管等,必要时可行逆行穿刺监测脑组织氧合情况)和左侧桡动脉(供直接动脉血压测定,血气分析、血液标本采集等)。

除上述监测项目外,床旁测定血栓弹力图、ACT、凝血指标、Hct、Hb、血糖、电解质等项目十分必要。

2、建立可靠的静脉通道。创伤病人的救治与容量复苏密切相关,缺乏静脉通道,任何种类的液体复苏都将是不可能的。如何在创伤早期救治过程中尽早建立可靠和有效的静脉通道,是一个值得认真考虑和对待的重要策略之一。建议在任何创伤病人的初期评估期间至少立即置入2条大口径留置式导管穿刺针(16G以上),尽量不要使用低流量、易渗漏的金属“头皮针”。当对任何病人进行肘前或其他外周部位置管尝试不成功时,救护人员应当果断采取中心导管的置入。

中心导管放置的可能部位包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉,均有各自优点和潜在危险。一般而言,颈内静脉通路是大多数麻醉医师熟悉和首选通道之一。但需要移动颈椎,对于颈部创伤或需要手术处理颈部的病人不推荐选用。股静脉是比较容易穿刺和快速建立通道的部位,如果病人没有明显的骨盆或股骨受伤、或腹腔脏器和血管损伤,可优先选择。但腹部伴有穿通性创伤的病人不宜选股静脉,因为通过股静脉输注的液体可能加重从损伤的下腔静脉或髂静脉的出血。这些病人应首选在隔肌以上建立静脉通道。