机械通气人工气道内吸痰护理研究范文
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摘要：通过对机械通气病人气管内吸痰术的文献回顾，从吸痰时机、呼吸道湿化、吸痰管、吸痰负压、吸痰深度以及吸痰持续时间等方面进行综述，提出吸痰时机、吸痰前后给予纯氧、吸痰时长、吸痰管选择、吸痰负压等方面各类证据已趋向一致，护士在执行吸痰操作时可根据现行规范操作。但在吸痰前滴注生理盐水、密闭式吸痰的应用方面仍未形成统一的观点，有待临床进一步研究。
气管内吸痰术(endotrachealsuctioning,ETS)是机械通气病人呼吸道管理中首要及关键措施，其目的在于保持气道通畅，防止部分或完全气管插管阻塞，对呼吸道感染的控制具有重要作用。然而，吸痰操作本身也可能增大某些并发症发生的风险，包括气道黏膜损伤、感染、肺不张、支气管痉挛、低氧血症、刺激性窒息、颅内压增高，严重的可能导致心搏骤停甚至死亡[1⁃4]。因此，护士应了解并掌握如何合理有效的吸痰，根据病人具体情况及时进行安全有效的吸痰，降低对病人的伤害以及各种并发症的发生。现通过收集近年来气管内吸痰相关研究文献，从吸痰时机、吸痰方式和方法等方面着手，对气管内吸痰的相关研究以及合理应用进行总结与归纳，以期帮助护理人员对合理安全吸痰操作的认识，从而将基于实证的研究成果应用到临床护理操作中。
1吸痰时机
吸痰是一项复杂的临床操作，存在一定的风险，因此，吸痰前评估是否需要吸痰极其重要。临床上曾将间隔2h吸痰1次作为常规操作，但目前按需吸痰已成为临床共识，美国呼吸治疗协会（AARC）等[2,5]多项研究均发现频繁吸痰可增加各种并发症发生的风险，包括气道黏膜损伤、加重低氧血症和急性左心衰竭、增加感染风险等。然而，若吸痰不及时又可造成气道堵塞，从而引起通气量下降，导致各类肺部并发症以及窒息发生。按需吸痰的重要环节是判断吸痰的时机，该过程可通过听诊以及视觉诊断完成[6]，而2000年，Gug⁃lielminotti等[7]在一项纳入66例机械通气病人的前瞻性观察性研究中发现，V⁃P曲线环有锯齿状改变和（或）听诊气道内有明显的大水泡音的病人相对于没有这两项指证的病人，吸出0.5mL以上痰液的阳性似然比分别为2.7和2.5，说明该两项指标可较好地预测吸痰。因此，临床上建议采用ARRC指南所推荐的吸痰指证，包括：①V⁃P曲线环有锯齿状改变和（或）听诊气道内有明显的大水泡音；②容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少；③氧合和（或）动脉血气值恶化；④气道内明显有分泌物；⑤病人无有效的自主咳嗽能力；⑥急性呼吸窘迫；⑦怀疑胃内容物或上呼吸道分泌物的误吸时。Maggiore等[8]的研究结果显示，采用该指南后，所有的并发症发生率均显著降低。此外，当病人出现心率或血压升高、情绪躁动时，也应考虑吸痰[9]。而关于最长吸痰间隔时间，为减少人工气道堵塞和分泌物聚积造成的危险，Pedersen等[1]建议应最长8h吸痰1次。
2呼吸道湿化
呼吸道湿化是人工气道吸痰前的基本操作，过去常常是通过气道内滴注生理盐水，即在吸痰前将2.5~5.0mL生理盐水注入吸痰管中[10]，该操作可导致病人剧烈咳嗽从而帮助分泌物排出。然而该方法目前仍存在较大争议，国外多项关于随机对照试验的研究均未发现证据支持吸痰前生理盐水滴注会给病人带来益处，从血流动力学、血氧饱和度、气管抽吸产率、气管插管率等方面未发现明显改善[1,11⁃12]。此外，使用生理盐水可能从气管插管中驱除含细菌的生物膜，导致感染。因此，生理盐水滴注不能产生任何预期的效果，同时潜在感染风险[13]。
3吸痰管的选择
吸痰管的选择直接影响吸痰量，足够粗的吸痰管可以有效地吸引出气道内痰液，但过粗则会造成呼吸道有效通气量不够，同时还可导致吸引负压过大，造成肺内负压而使肺泡陷闭。而吸痰管过细则会导致不能有效地吸出痰液，从而增加吸痰次数，进而增大病人痛苦以及风险。通常建议尽可能采用较细的吸痰管，成人使用的吸痰管的外径小于使用的气管插管、气管切开套管内径的50%，儿童应小于气管内径的50%~66%，婴儿小于70%[14⁃15]。此外，还可根据人工气道套管直径计算所用吸痰管的型号，吸痰管型号(F)=（人工气道套管内径(mm)-11×2。例如，人工气道内径为8mm，可选择型号为14F的吸痰管。这样在不加重吸痰造成的缺氧的基础上，尽可能增大吸痰管的管径，保证吸痰效果[16]。
4吸引负压的选择
安全有效的吸痰负压不仅能够达到较好的吸痰效果，维持机械通气的有效性，更能减少各种并发症[2]。目前，ARRC推荐成人吸痰负压应在150mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。而对于新生儿，Wilinska等[17]建议新生儿吸痰负压设定为80~100mmHg。然而，气道内负压水平是由吸痰管尺寸和吸入压力的组合来共同决定的，此外，吸痰持续时间、痰液量以及痰液黏稠度均会对压力产生影响。此外，关于抽取吸痰管时应采用多大的负压目前仍存在争议[1,18]，一项系统回顾研究仍建议采用<150mmHg的标准[11]。因此，鉴于不同的研究得到的绝对读数以及压强单位并不一致，采用抽取吸痰管时所采用压力仍需进一步研究。
5确定吸痰深度
吸痰深度直接关系到气道清理的效果，过浅的话达不到有效的吸痰，过深则会造成气管支气管黏膜损伤、出血和病人的激动。一般根据吸痰管插入深度将吸痰法分为浅部吸痰法和深部吸痰法2种：浅部吸痰法是指将吸痰管插入预先设定的深度，通常是人工气道和转接器的长度，而深部吸痰法是将吸痰管插入气管直至遇到阻力后再上提1~2cm。有研究建议采用浅度吸痰，因为相对于深度吸痰而言，采用浅度吸痰在插管持续时间、ICU停留或死亡率方面并无差异，而深部吸痰使气管黏膜受到刺激从而导致支气管黏膜水肿、炎症及产生剧烈咳嗽以至气道痉挛狭窄甚至出现出血[19⁃20]。此外，分泌物只能从中央气道排出，而分泌物的运动取决于黏膜纤毛清除、镇静水平和病人的咳嗽能力，而深度吸痰由于气管内吸入较深可能会对肺施加更大的负压，这可能导致心动过缓[4]。因此，相对而言浅度吸痰更为安全。但是，对于下气道痰量多的病人，应采用深部吸痰以达到排痰充分的目的[19⁃20]。
6吸痰持续时间
对于吸痰时间的掌握是确保病人安全、降低并发症的关键。但是，由于很难确定哪种并发症的发生可归因于吸痰时长，因此，关于吸痰最长持续时间多久为宜的报道并不充分。目前，Wood等[6,21]提出负压吸痰时间应<10s，整个吸痰时间应<15s为佳。
7吸痰所致低氧血症的预防
由于吸痰使病人机械通气中断、肺泡内含氧气体被抽出等因素，容易导致病人缺氧。目前普遍采用吸痰前后给予高浓度吸氧的方法，能够增加机体的氧气储备，补偿吸痰引起的暂时性缺氧[22]。Oh等[16]在2003年进行了一项关于预防吸痰引起低氧血症的有效措施的Meta分析，结果显示，在吸痰前给予纯氧使低氧血症的发生率降低32%。而在吸痰前后均给予高浓度吸氧可使低氧血症的发生率降低49%。Brooks等[23]建议对于创伤、心脏病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人，应在吸痰前后给予纯氧以预防氧气脱饱和。而AARC指南也规定，若病人的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度。但需要注意的是，给予高浓度氧并非没有任何风险。已有研究证明吸入高浓度的氧可导致健康个体出现吸入性肺不张，这种影响和随后的肺容量损失对危重病人和急性肺损伤病人可能特别有害，会导致加重肺水肿甚至引起气胸。因此，不建议将吸痰前给予氧气作为常规操作[24]。
8吸痰方式：开放式吸痰和密闭式吸痰
开放式吸痰是将吸痰管直接插入气道或口、鼻内进行吸引，操作方便、简单，一直以来都被临床广泛采用。然而，开放式气管内吸痰每次吸痰过程中都需要将人工气道与呼吸机分离，该过程容易造成血流动力学不稳定，并使肺容量大幅度下降、动脉血氧饱和度降低，且容易造成心率增快、血压升高，导致心律失常。在吸痰能力方面，由于密闭式吸痰不需要人工复苏器，因此，一定程度上减少了咳嗽、排痰过程，从而降低了通过吸痰管排除痰液的能力。该机制已由Lasocki等[18]的研究证实。Lasocki等[18]建议在采用密闭式吸痰时可将负压调整至400mmHg，以达到与开放式吸痰同样的效果。在过去的10余年中，密闭式吸痰逐渐在临床被应用，其可在不中断机械通气的情况下吸痰，可维持通气量和吸入气体的氧浓度，有效预防吸痰引起的低氧血症。研究表明，密闭式吸痰在肺容量、颅内压以及病人情绪方面均优于开放式吸痰，还可减少护理人员对病人分泌物的暴露，从而降低交叉感染的几率[25⁃26]。然而，目前并没有证据表明密闭式吸痰血氧饱和度、血氧分压、心率以及血压方面与开放式吸痰存在差异[27⁃29]。此外，尽管密闭式吸痰可造成呼吸机管道耐药菌生长[30]，但并没有证据证明密闭式吸痰可增加呼吸机相关性肺炎的发生率[18,30⁃33]。
9小结
气管内吸痰作为急救过程中保持气道通畅的重要方法，是十分重要的临床护理操作。然而在实际临床操作中还有一些不规范及存在争议之处。通过回顾整理近年来关于气管内吸痰相关研究文献，发现在吸痰时机、吸痰前后给予纯氧、吸痰时长、吸痰管选择、吸痰负压等方面各类证据已趋向一致，护士在执行吸痰操作时可根据现行规范操作。但在吸痰前滴注生理盐水、密闭式吸痰的应用方面仍未形成统一的观点，有待临床进一步研究证明。
作者：薛鹏扬 高健 周文华 史冬雷 单位：北京协和医院
