澳大利亚社区卫生模式启示范文

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1中国目前的现状与主要的问题

1•1中国的社区卫生服务在1999年,卫生部等10部委联合颁发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》指出:社区卫生服务是社区建设的重要组成部分,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。由此可见,社区卫生服务的发展,卫生改革的不断深化,需要建设一支高素质的卫生技术队伍,必须把人才培养摆在优先发展的基础性、前瞻性、战略性地位,才能使各项改革不断深入、持久的发展。

1•2中国卫生人员的状况我国的医生总数是151•4万人,每10万人口有116名医生,没有专门从事社区卫生的医生。在基层从事社区卫生服务工作的卫生技术人员从总体上看素质偏低。第一,在学历结构上主要是中专和少量的大专,职称结构以初级职称为主;第二,在年龄结构上以中年为主;第三,在专业结构上基本以医疗和护理两类为主。医疗服务模式侧重于疾病的诊治,无论从知识结构、技术水平和服务模式都不能很好地适应社区卫生服务发展和卫生改革的需要,不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求。因此,加强基层卫生技术队伍建设,加快发展全科医学教育,培养和建设一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,已成为社区卫生服务是否能持久、深入、健康发展的重要保证。

1•3卫生服务的可及性差中国地域辽阔,人口众多,经济基础薄弱,富裕人群少,地区间的差异较大。从总体来说健康需要很大而需求(实际付出)较小,现在和将来相当长一段时期内国家的经济实力、整体国民文化素养与人口健康需求之间的实际距离等问题都难以解决,导致卫生服务的可及性差。

1•4卫生服务的公平性差国家主要的卫生问题是平等与成本,许多贫困者支付不起基本的卫生服务费用,因此,如何以较少的投入解决较为重要、普遍的卫生问题,发挥卫生资源的最大效力是我国亟待解决的难题。

2中国全科医学教育的现状与面临的问题

2•1现状全科医学/家庭医学(GeneralPractice/FamilyMedicine)的概念自上个世纪80年代初引入我国,经过十几年的探索和研究,特别是1998年全国全科医学教育工作会议的召开,标志着我国全科医学教育工作的全面启动和开展。卫生部颁发的《关于发展全科医学教育的意见》提出以毕业后医学教育为核心,当前以在职卫生技术人员转型培训和师资培训为重点,为我国全科医学教育的发展指明了方向。

2•2目标我国全科医学教育的发展目标是:以邓小平理论为指导,坚持新时期的卫生工作方针,面向现代化、面向世界、面向未来,建立起具有中国特色的、适应卫生事业改革与发展需要的全科医学教育体系,培养一大批能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医学人才。到2000年,构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作,开展毕业后全科医学教育试点工作;到2005年,初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训,逐步推广毕业后全科医学教育工作;到2010年,在全国范围内,建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,适应卫生改革与社区卫生服务的需要。

2•3问题目前,卫生部全科医学培训中心已建立,《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲》、《全科医师岗位培训大纲》等一系列办法和规范已颁布实施,全国20几个省市都开展了全科医师岗位培训或转型培训,北京、浙江、上海、天津等省市还开展了毕业后全科医师规范化培训试点工作,全科医师培训工作已全面开展。但是,全科医学教育工作还面临着一些亟待解决的深层次问题,这些问题不得到很好的解决,将影响全科医学教育工作的开展,影响人才的培养和社区卫生服务工作深入、持久的开展。第一,毕业后全科医师规范化培训期间住院医师的人事管理问题;第二,毕业后全科医师规范化培训经费问题。澳大利亚是由政府提供培训经费,我国目前的经济发展水平一时难以由政府全部提供培训经费;第三,目前,国务院学位委员会颁布的学科专业目录中还没有全科医学专业;第四,虽然卫生部、人事部已颁发了全科医学专业中、高级技术资格评审条件,但在具体执行中,还存在专科医师评审全科医师或把全科医师仍按专科医师评审的情况;第五,全科医师培训质量控制、考核评估、证书颁发、师资培训、基地建设等问题还需要进一步研究和规范。

3澳大利亚的社区卫生服务模式

3•1背景澳大利亚位于大洋洲,是一个年轻的工业化国家。1901年宪法规定成立澳大利亚联邦政府,由此澳大利亚由原来的6个殖民地块组成了现在的6个州。新的国家成立后,首都设在勘培拉,每个州也各自设立了首府。从而“联邦制”成为澳大利亚政治、法律、教育和社会福利的一个主要特征。澳大利亚现有人口1900万,其中86%的人口居住在城市。悉尼和墨尔本是2个最大的城市,居住人口占全国人口的40%。澳大利亚国土面积768万公里,人口密度为2人/平方公里。

3•2澳大利亚的卫生保健体系卫生经费(HealthBudget)年均43亿澳元,人均2345澳元,占国民生产总值的7•5~8%,而且有逐年上升的趋势;医生总数为(Doctors)44000人,其中全科医生(GP)29000人;每10万人口有105名医生。

3•3澳大利亚的社区卫生服务初级卫生保健:初级卫生保健体现大卫生观的服务,对一定地区的人群而言,是卫生服务系统中的第一级水平的接触,其目的是以保障人群的基本健康需求为前题,促进大众的身体、心理和社会健康。服务的内容是基本医疗保健。服务的提供方式是多学科、多部门和社区参与,公平配制和合理使用卫生资源。《阿拉木图》宣言的定义:初级卫生保健是一种基本的卫生保健,他依靠切实可行、学术上可靠而又受社会欢迎的方法和技术,是社区的个人和家庭积极参与、普遍能够享受的,费用也是国家和社区依靠自力更生能够负担的。它是国家卫生体系和社会经济发展的组成部分,是国家卫生系统的中心职能和主要环节,是个人、家庭和社区同国家卫生系统保持接触的第一步,也是整个卫生保健的第一要素。实践证明,初级卫生保健系统越完善,卫生服务的可及性就越好,可使大多数人享受到卫生服务,其服务成本也最低,所以采取早期预防的机会也就越多。社区卫生服务:澳大利亚是世界上较早开展社区卫生服务的国家之一。它是一种以社区为导向的初级保健模式。在社区卫生服务二十多年的发展过程中,经历了医学模式的转变、人口老龄化、费用上涨、政府协调、卫生服务机构功能定位和满足人群不同层次需求等问题的挑战。逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。目前澳大利亚的社区卫生服务体系已经形成了一个覆盖全国人口的充满活力的服务网络。全国有500多个社区卫生服务中心、200多个辅助社区卫生机构,每年提供130万人次的卫生服务。在澳大利亚社区化已成为医疗卫生服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科性服务同社区的辅助性、普及性服务有机地结合起来。其卫生服务的可及性和公平性好。

4澳大利亚的全科医学教育

澳大利亚共有10所医学院校,每年培养1300人,平均0•72人/年/万人。另外有2%来自海外通过国家医师考试拿执照的职业医师。本国医学毕业生不参加国家医生考试,毕业后必须下医院轮转2年后方有医师资格。

4•1培训澳大利亚是全科医学教育开展比较早的国家,至今已有近几十年历史,在全科医学教育方面积累了比较丰富的经验。全国10所医学院校按国家要求都开设了6~8周的社区医学课程,使医学生在校学习期间就对全科医学和社区卫生工作有了初步的了解。医学生毕业后必须经过毕业后教育培养,考试合格后方能取得全科医师执业资格。培训内容主要包括:各类病人的综合管理、预防保健和健康促进、病人及其家庭的连续性保健、与其他社区卫生人员协调合作工作及团队工作等方面的基本知识和技能。第一年主要在综合性大医院进行临床培训,第二、三年主要在社区全科医疗机构中接受培训和工作,对将在农村工作的全科医师还必须增加1年培训。

4•2考试完成毕业后规范化的培训后,须通过国家组织的统一考试,合格者获得全科医师执业资格。澳大利亚皇家全科医师教育学院负责制定全科医师毕业后培训课程和组织全科医师资格统一考试。考试的方式和内容:全科医生的考试采取综合考试的方式,包括多选题试卷、病历书写、主题报告、实践操作等。考试内容包括:全科医疗必需的临床医学知识和技能、交流能力、综合分析能力等。

4•3继续教育为了提高全科医生的业务水平,已取得执业资格的全科医师必须接受继续医学教育,每年参加一定时间较高层次的学术讨论和学术会议,每年有4周左右的脱产培训。每3年必须要通过国家组织的继续医学教育的考核和评估,合格者才能再次执业注册,继续行医。

4•4管理国家设有全科医师管理研究中心,负责制定全科医师教育、管理的政策和措施,并指导全科医师管理组织的工作,在研究中心下设有126个全科医师管理组织,负责审查、批准全科医师开办医疗点的申请、组织辖区内全科医师的继续医学教育等工作。此外,还设立有一些专门的委员会来研讨社区主要疾病的防治对策、措施等,并对全科医师进行专项知识培训。

4•5全科医生在初级卫生保健和社区卫生服务中的作用全科医生(generalpractitioner)在澳大利亚是作为私人医生存在的,通常是以小组形式工作,一般1~6人组成一个诊所;单独开业的GP较少,也有被聘到社区服务中心工作的,服务的名称谓全科实践。GP的工作及方式:全科医生(GP)是医疗保健的守门人,其职责主要是咨询,转诊和解释。在澳大利亚,患者患病后首先要找GP(平均每80-90人有一个GP),每年大约有80%以上的人口要去看GP,所以就大多数人而言,第一接触的就是GP。一般90%的医疗问题都能在GP或社区解决,不能解决的医疗问题须经过GP转诊才能去看专科医生或去医院治疗,因此GP还起一个转诊作用,把病人向专科医生和医院推荐。但急诊患者可直接去医院看急诊。GP很少做专科性服务,如接生或手术,也无权去医院探访。但农村的GP例外,他们有时去医院探访,有时也作一些接生等产科手术。农村的GP之所以与城市的GP工作性质不同,主要原因是城市GP相对过多,而农村的GP则相对不足。据统计,每年GP问诊人数达1•025亿人次,其中男性问诊人数约550万人次/年,女性问诊人数约740万人次/年,人均10~10•5次/年(含咨询,诊断,病理等)。但个体就诊差异较大,其中10%~20%的人口占用了近50%的卫生费用,主要用于慢性病和老年患者。而去医院急救部问诊的550万人次/年,仅占问诊人数的4•5%。

5启示

我国在推广社区卫生服务中面临的问题较多,全科医学教育起步又较晚,如何借鉴国外的发展经验,走出一条适合中国国情的社区卫生服务和全科医学教育发展道路,对于如何以较少的投入解决较为重要、普遍的卫生问题,发挥资源的最大效力,同时高起点、高水平、多层次地培养高素质的全科医师具有重要的意义。

5•1充分认识全科医学的社会功能与价值确立全科医学教育在中国医学教育中的合法地位从澳大利亚的全科医生在初级卫生保健和社区卫生服务中所发挥的作用来看,由于全科医生能向基层医疗市场提供方便、及时、综合、有效、经济的医疗、急救、康复服务,满足基层医疗市场的需求,所以全科医生的培训一直受到澳大利亚政府的关注,同时通过不断地改革使全科医学教育规范化。目前澳大利亚约有40%的医学生在完成了基础教育后,转向全科医生的培训,保证了医疗市场的基本需求。我国的全科医学和全科医学教育发展较晚,我们无论对全科医学还是对全科医学教育的认识尚处在探索阶段。作为起步阶段的过渡措施,我们正在利用现有教育资源进行着全科医生的转岗培训和师资培训。然而,中国要面向21世纪规划全科医学教育的发展,还必须对全科医学的社会功能和社会价值有充分的认识。只有对全科医学的功能和社会价值有了全面的认识,我们才能确立和摆正全科医学教育在高等医学教育中的位置,从而既立足当前,搞好全科医生的转岗培训和师资培训,满足目前城市卫生保健系统改革的需要,又能高起点、高质量地规划我国21世纪的高等医学教育,发展我国的全科医学教育,培养高素质的、不同层次的全科医生,为中国的社区卫生服务的进一步发展提供保证。

5•2基础教育与毕业后教育的连贯化在澳大利亚医科大学提供的是基础教育课程,不分专业的基础教育为5年。毕业后的医学生必须经过全科医学的专科教育3年,才能成为具有行医资格的全科医生。澳大利亚的全科医学教育课程面向完成了5年基础医学教育的医学生,凡通过了医学教育课程的考试被授予医学学士学位的毕业生都可注册全科医生的学习,接受全科医学的专业学习与训练。考试合格可获得全科医生的资格。我国全科医学为医学的二级学科,应纳入医学专业学位学科目录,建立学位授权点,符合条件的全科医师可申请医学专业学位。全科医师主要通过毕业后医学教育(规范化培训)来培养。这一措施必将促进中国的全科医学和全科医学教育的发展。

5•3采取多种方式、多层次的转型培训我国人口多,经济基础薄弱,地区间差异大,卫生问题较多,卫生资源相对匮乏,要尽可能实现卫生服务的可及性和公平性只有采取多种方式、多层次的转型培训,培养和建设一支不同层次的全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,才能将社区卫生服务逐步持久、深入开展下去。

5•4培训经费采取国家、单位、个人共同承担国家可设立住院医师培训专项经费,接受培训的单位和选派住院医师的单位也要承担培训费用。毕业后医学教育作为终生医学教育的重要阶段,是培养高素质医生必不可少的教育过程,参加毕业后医学教育既是住院医师应享有的权利,也是必须经过的教育阶段。因此,住院医师也应承担一定的培训费用。此外,企业资助也应作为多渠道筹集经费的渠道之一。

5•5在分配制度上树立市场观念结合医疗卫生事业单位人事制度改革和大中专毕业生分配制度改革,建立“住院医师规范化培训流动层”,纳入培训的住院医师的档案由人才服务中心管理,培训结束实行“二次分配”,在人才市场上竞争,由医疗卫生事业单位招聘。这项改革应纳入我国毕业后医学教育改革的总体规划中。

5•6把全科医师的培养、使用和管理有机结合国家建立全科医师管理研究中心,负责制定全科医师教育、管理的政策和措施,并指导全科医师管理组织的工作。强化“先培训,后上岗”,只有取得培训合格证书,才能取得任职资格证书,逐步建立专科医师制度。对取得执业资格的全科医师要加强继续医学教育,并将接受继续医学教育的情况作为职务晋升、注册、执业再注册的必备条件。