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摘要非甾体抗炎药(NSAIDs)对儿童术后轻中度疼痛有效。可以减少甚至不用阿片类药。但有些报告提出有可能增加手术后出血的发生率。因此，儿童围术期应用NSAIDs必须考虑病人的安全性，严格掌握适应证、药物剂量、给药时间和途径。
关键词手术后镇痛非甾体抗炎药并发症出血小儿外科
非甾体抗炎药(NSAIDs)已广泛用于围术期疼痛的处理。此类药物的主要优点是无阿片类药的不良反应，故已成为儿童术后镇痛的理想药物。但因NSAIDs可诱发术后出血，因而使其应用受到限制。本文复习有关，旨在对出血程度作出评价，并探讨儿童围术期应用NSAIDs镇痛效果与出血的联系。
1、术前应用NSAIDs
1.1双氯芬酸(diclofenac)
75例扁桃体切除患者麻醉诱导后随机分为3组，肌注双氯芬酸1mg·kg-1或哌替啶1mg·kg-1，或不用任何药。结果发现双氯芬酸的镇痛效果与哌替啶无明显差异，对阿片类药的需要量明显低于不用药的对照组(P<0.05)。双氯芬酸组术后困睡的程度较哌替啶组轻，其它不良反应两种药无明显差异，未提及术后出血。另一组60例扁桃体切除术患儿术前经直肠应用双氯芬酸2mg?kg-1、肌注阿片全碱0.2mg·kg-1或安慰剂，结果双氯芬酸组术后迅速恢复觉醒状态，术后镇痛药用量明显减少，不良反应发生率与其它两组无明显差别。另一组对198例扁桃体切除术患儿的研究表明，诱导后肌注双氯芬酸0.1mg·kg-1或阿片全碱0.2mg?kg-1，两组术后镇痛药用量、围术期出血量、病房出血发生率和需手术止血者均无明显差异。然而，恢复室内大于平均出血量的发生率双氯芬酸组(19％)明显高于阿片全碱组(7％)，P<0.05。而且恢复室双氯芬酸组明显不安者更为常见(P<0.01).恢复期的出血与不安之间有联系，提示双氯芬酸诱发出血量增加可能并非由于药物对出血时间的影响所致。
1.2酮洛酸(ketorolac)双侧鼓膜切开术患儿，术前口服酮洛酸1mg·kg-1，与对乙酰氨基酚(扑热息痛)10mg·kg-1和安慰剂比较，酮洛酸组术后疼痛评分降低，并减少镇痛药的需求量(P<0.05)。不增加术后不良反应发生率，出血量无明显增加。扁桃体切除术患儿于术前静注酮洛酸1mg·kg-1与直肠用对乙酰氨基酚35mg·kg-1相比，术后镇痛效果相似，两组术中出血时间均在正常范围，而酮洛酸出血量(2.67ml·kg-1)则明显大于对乙酰氨基酚组(1.44ml·kg-1)，P=0.05；需辅助止血措施者前者有8例(32％)，后者有1例(4％)；但所有病人无需手术出血。门诊手术患儿术前给予酮洛酸(0.75～0.9mg·kg-1)或吗啡(0.1mg·kg-1)，术后镇痛评分或镇痛药的需要量两组相仿，表明酮洛酸与吗啡一样能有效减轻术后疼痛，且术后呕吐的发生率较吗啡明显减少。
1.3布洛芬(ibuprofen)
择期行眼、矫形或一般手术患儿，经直肠给予布洛芬(40mg?kg-1?24h-1)，于术前给首次量，直至术后第3天，与安慰剂组相比，可减少术日和恢复期阿片类药的需要量，改善镇痛效果。不良反应发生率两组无差别，手术当天两组各有约10％病人轻或中度出血，平均失血量布洛芬组与安慰剂组分别为34+59ml和50+69ml，无1例需手术止血。
2、术中应用NSAIDs
2.1双氯芬酸
门诊全麻下行腹股沟疝修补术患儿，术中随机骶管注入0.25％布比卡因(1mg·kg-1)
或直肠应用双氯芬酸2.5mg·kg-1。结果发现，术后恢复早期前者镇痛效果好于后者(P<0.01)，但恢复晚期后者镇痛效果较好；两组不良反应发生率相仿，均较低。
2.2酮洛酸
Gallagher等回顾13岁以下的167例扁桃体和增殖体切除病人，107例围术期应用酮洛酸(初量0.5mg·kg-1)，后改为0.25mg·kg-1静注或肌注)，发现酮洛酸组术后出血率(6.5％)明显高于非用药组(3.3％)，P＜0.05。术中直肠给双氯芬酸组只有60％在术后早期有镇痛效果，但随后这种比例有所提高，提示可能与双氯芬酸起效时间较慢有关。Gallagher等发现，术中应用酮洛酸术后出血发生率明显高于其它镇痛药。
3、术后应用NSAIDs
小手术后早期，给予NSAIDs可以提供充分的术后镇痛，也可作为大手术的辅助用药，改善术后镇痛。
3.1吲哚美辛(indomethacin)
行矫形或普通外科手术患儿术毕静注吲哚美辛0.35mg·kg-1，随后输注0.07mg·kg-1至24h，与安慰组剂相比，术后24h吗啡用量显著减少(P=0.02)；术后镇痛效果明显改善(P<0.02)；术后24h轻中度出血发生率为25％，安慰剂组为10%(P<0.05)，出血均不需处理。阑尾切除术毕给予吲哚美辛栓剂2mg·kg-1，术后12及24h重复给药，36h后与安慰剂组相比吗啡用量减少44％，疼痛评分和呕吐发生率两组相仿。
3.2尼美舒利(nimesulide)
增殖体和扁桃体切除术患儿术后随机给予1％尼美舒利混悬液1.5mg?kg-1，3次/d，或口服对乙酰氨基酚120～888mg，3次/d，平均用药4d。结果术后最初3天疼痛程度两组相仿，但第4天尼美舒利组疼痛明显减轻(P<0.05)。均未发现术后出血或血小板计数变化。
3.3酮洛酸
择期手术患儿于术毕连续3次静注吗啡0.1mg·kg-1，酮洛酸0.2+0.2+0.1mg·kg-1或一次0.5mg·kg-1。结果发现酮洛酸的镇痛作用较吗啡慢，但维持时间较长，吗啡组需要镇痛药者较酮洛酸组少(P=0.006)。一组8例儿童术后应用酮洛酸0.5mg·kg-1，1次/6h，平均用药3.4d，对大多数儿童镇痛有效，不良反应并不常见，仅2例胃肠手术后出血可能与酮洛酸有关。扁桃体切除术后应用酮洛酸镇痛，有的报告不增加术后出血，有的报告术后第一个24h有增加出血的可能。酮洛酸组发生呕吐者少于吗啡组(P=0.006)，酮洛酸组出血需处理者5/49，而吗啡组为0/47(P=0.03)，术后第一个24h出血次数(0.22次/例)多于吗啡组(0.04/例)，P<0.05，但整个出血发生率并不大于吗啡组。
总之，儿童应用NSAIDs与出血之间的关系仍无定论。
4、结论
目前资料表明，NSAIDs单次或重复给药均可有效地减轻术后早期的轻中度疼痛。超前镇痛作为临床常规方法还需通过更多的研究给予定论。从现有资料看，NSAIDs似乎需在术前应用才能获效，因为此类药起效较慢。有4项研究报告提出NSAIDs可增加术后出血发生率，其中3份研究是扁桃体切除术小儿应用酮洛酸，1份是矫形或普通外科手术小儿用吲哚美辛。术后出血是扁桃体切除术最为严重的并发症之一，出血率约为2％～5％。因此对于需广泛分离组织的手术和有凝血障碍的儿童应慎用NSAIDs。