公立医院与基层医疗机构共赢发展途径范文

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【摘要】分级诊疗的有效实施是医改成功的关键，笔者介绍了分级诊疗实施的背景，简要分析了分级诊疗实施过程中存在的问题，并对分级诊疗模式下大型公立医院及基层医疗机构的发展方向进行了阐述。在医改新政下，分级诊疗制度如何得到有效实施，从医联体的实施角度，为大型公立医院与基层卫生机构如何共赢发展提出了几点建议。

【关键词】分级诊疗；医疗机构；医疗联合体；如何共赢

分级诊疗的实质是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，由不同服务能力和不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的转诊［1－2］。其制度核心在于建立公平、合理、有序的就医新秩序，改变大医院门庭若市、小医院门可罗雀的局面，最终使不同级别医疗资源发挥其应有的作用。2015年9月，国务院办公厅了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［3］，分级诊疗成为医改的重中之重。2017年1月9日，国务院了《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》［4］：“85％以上的地市开展分级诊疗试点，政策体系逐步完善，到2020年分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”

1调查对象

笔者抽取石嘴山地区三级、二级、一级医疗机构及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院各一家作为代表，调取其2014—2017年的门诊人次、住院人次、手术台次进行统计。

2结果

三级医院门诊量占总门诊量的637％，二级医院占300％，而一级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院仅占了23％、18％、12％和09％；住院人次三级医院占总住院人次的602％，二级医院占226％，而一级医院、社区卫生服务中心仅占了135％和38％；手术台次三级医院占760％，二级医院占240％，一级医院为0，社区卫生服务中心未开展手术诊疗。见表1。该地区拥有三级医院3家，二级医院7家，一级医院10家，社区卫生服务中心8家，社区卫生服务站19家，乡镇卫生院21家。机构总数66家，三级医院占机构总数的45％，二级医院占75％，其余基层卫生机构占879％。而就诊率按照该比例推算，三级医疗机构就诊率达到800％，二级医院就诊率为121％，其余基层卫生机构就诊率仅占78％。这与2015年11月5日，国家卫计委官网的《2014年我国卫生与计划生育事业发展统计公报》［5］结果相符。

3讨论

3．1分级诊疗实施过程中存在的问题

①公立医院由于经费不足，片面追求经济效益，并利用其垄断地位进行无序扩张，轻重病通吃；②区域医疗卫生配置不合理，主要表现在卫生资源配置重复建设，结构不合理，造成卫生资源浪费与短缺并存，且运行成本高，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求；③医疗资源配置不合理，大量医疗资源涌向大型公立医院，造成基层医院人才匮乏；④医疗保险制度缺乏强制性，患者可以随便选择不同级别的医院就医，导致大型医院人满为患，看病困难，而基层医院门可罗雀，无人问津，长久以来导致了医疗保险基金收支不平衡，加重了百姓看病难、看病贵；⑤基层医院患者稀少，医务人员人才匮乏，工作缺乏积极性、上进心，导致医疗水平和服务能力低下；⑥基层医疗卫生机构设施设备配置低，环境较差，政府对基层医疗卫生机构用药品种的限制，老百姓无法在基层医疗卫生机构得到想要的服务，导致居民的不信任［6］，患者就医自然发生流向变化；⑦三级医院病种结构缺乏特征性，大多数常见及多发病均在大型医院就诊，致使床位紧缺，疑难危重患者在急诊留观时间过长，不能即时入住，导致病情被延误。

3．2分级诊疗模式下大型公立医院及基层医疗机构发展方向

随着分级诊疗的逐渐实施和科学有效的现代医院管理制度的逐步建立，大型公立医院的就诊人数和住院人数会出现下滑趋势，运营可能暂时会受到一定影响，因此，医院管理者及医务人员要转变观念，树立全新的管理理念，充分摆好自身在分级诊疗体系的功能定位，自身在运营上讲究策略，要发挥特色，提高自身医疗水平。有专家曾经说过，大型公立医院在分级诊疗的生存法则主要有三点：第一，在医疗水平和服务上必须走高端路线，集中诊治疑难杂症；第二，三甲医院要做医学研究的领头羊，从医学研究上转化出更多的生产力；第三，在人才培养上做更多工作，成为科学教育基地，也是医院非常重要的经济来源。大型公立医院要突破既定模式，注重学科建设、技术创新，提高技术含金量，提高疑难杂症的诊疗水平，使高技术人才脱离繁重的常见病、多发病的日常诊疗工作，集中精力进行教学和科研［7］，实现高精尖的研究性医院。基层医疗卫生机构的建设，在多方面均大幅度落后于大型公立医院，如基层医院药品偏少，诊疗受限，基本医疗功能不足，服务能力偏低，导致患者对基层医疗机构存在不信任［8］；加上部分不规范社会办医进入医疗行业，导致基层首诊公信力缺失，无法对患者构成吸引力，就医自然流向三级医院，极大程度地影响了基层首诊制度的落实。因此，要实行分级诊疗，落实基层首诊，必须强基层，改变以往基层侧重预防保健，过分强调健康管理和公共卫生，而忽视医疗服务能力建设的状况，卫生行政部门应做好本地区卫生资源配置，加大对基层医疗卫生机构的投入，多培养全科医生，不断提高基层医疗卫生机构服务水平，在群众中树立良好的形象。同时医疗保险部门依据医疗保险实际情况合理布局，引导参保患者有序就医，真正实现“小病在基层、大病在医院”。

3．3在医改新政下，我国分级诊疗体系建设

医改是公认的世界性难题，英国、荷兰、澳大利亚实行严格的家庭医生首诊和转诊制度，除急诊外，居民需经转诊才能到上一级医疗机构就诊［8－9］，日本主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工等［10］。在当前的医改新政的推行下，大型公立医院与各级基层卫生机构要同心协力、互相依存、相互配合、协调发展。早在2005年，我国开始实施“万名医师支援农村卫生工程”，旨在提高基层医疗卫生机构常见病、多发病的诊疗水平，加强基层医疗卫生机构卫生专业技术人才培养，为基层居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗卫生服务。发展到今天，逐渐扩展到对口支援基层医疗卫生机构，这为实施分级诊疗和双向转诊打下了一定基础。但也存在上级的医院由于无偿提供帮扶，加上本机构的工作压力而对对口支援工作缺乏动力，接收帮扶的下级医院也不太热情的局面。到20世纪90年代，出现了公立医院集团化发展，作为一种组织形式，公立医院集团化确实在盘活区域医疗卫生资源、提高资源利用效率、降低服务成本、增强竞争力等方面取得显著效果。但是在组建和运转过程中不可避免地存在一些问题，如不同级别医疗机构在重组后患者的双向转诊问题、医疗机构间竞争产生的阻力等。2013年，原国家卫生部正式提出要“通过建设医疗联合体（以下简称医联体）推动分级诊疗格局形成；同时，全国各省、市、自治区即开始建立区域医联体和跨行政区域、跨地域的医联体。所谓区域医联体，即以一个区域内三级医院为核心，联合二级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院，通过资源优化整合，充分发挥三级医院的引领作用，从而打造“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式［11］。跨行政区域医联体是由区域医疗中心或专科医院与区域外有需求的医疗机构自愿联合形成医联体，通过远程医疗、互派人员等完成工作。

3．4大力发展医联体建设，为分级诊疗的有效实施夯实基础

医联体是分级诊疗有效实施的重要举措，充分发挥三级医院的专业优势和区域医疗中心的带头作用，与基层医疗机构分工协作，形成“首诊在基层、慢病在社区、康复在基层”的新型分级诊疗秩序。主要从以下几点做起：一按照区域医疗资源整合优势，建立城市医疗集团、县域共同体、专科联盟及牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗协作网。二是建立三级医院对基层医疗卫生机构的专业技术资源支持。派各专业专家定期到基层坐诊、查房、会诊，并进行业务指导。结合多点执业，选派专家和业务骨干下沉基层挂职，推动医疗资源纵向流动，实现优质资源共享，提高基层服务能力，扩大基层医疗机构的影响力，提高基层医疗机构知名度。三是强化基层人才培养。落实医联体核心医院对基层医疗机构医务人员的技术和职业素质培训，改善基层医务人员长期以来形成的惰性，提高责任心和工作积极性。免费接收基层医疗机构业务骨干到医联体核心医院进修学习，提高基层医务人员医疗服务能力，提高居民对基层医疗机构的信任度。四是进一步完善双向转诊流程和标准，将双向转诊绿色通道落到实处。加大力度做好宣传，使患者充分了解双向转诊的优点，患者由于疑难杂症到三级医院就诊也不会因为人满为患而看不上病。基层社区及农村的群众的疑难重病，可以通过“双向转诊”获得及时有效的治疗，从而避免了因为延误诊疗时机而影响基层医疗卫生机构医疗安全，导致医疗纠纷；不仅可以降低患者就诊的医疗费用、还可以改善基层医疗卫生机构医疗卫生资源闲置现象；五是充分利用“互联网＋”，加大力度进行信息化建设，实现医联体内诊疗信息互联互通，发挥远程医疗作用。加强医联体内室间质评及质控，推动医联体内检验影像结果互认。通过实现医联体内资源及患者信息共享，方便上下级医院开展多项协同诊治，如远程危重病会诊、远程病理及心电、影像诊断和远程手术指导等，为居民提供方便、连续、高效的医疗服务。六是建立以大型综合医院为核心的医联体分工协作机制［12］，成立医联体理事会，完善医联体内各成员单位分工协作的质量监控和考核机制，对各成员单位进行有效的制约和激励，激发医联体内各成员单位参与分工协作的积极性，极大程度地提高医务人员的工作积极性。七是以家庭医生签约服务和资源下沉为载体，落实分级诊疗体系。不断完善签约服务内涵，加快推进家庭医生签约服务。签约采取团队服务形式，包括家庭医生、社区护士、公卫医师等，并有二级以上医院医师提供技术支持和业务指导，建立签约后优惠政策，增强广大群众主动签约服务的意愿，提高签约服务覆盖面和水平，从而促进基层首诊、分级诊疗。通过以上举措，达到大型公立医院与基层医疗卫生机构发展共赢，进而助推分级诊疗制度的成功实施。

参考文献

［1］崔华欠，方国瑜，杨阳，等．广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查［J］．中国全科医学，2014，17（34）：4123－4126．

［2］吕健．论深化医改进程中分级诊疗体系的完善［J］．中国医院管理，2014，34（6）：1－3．

［3］国务院办公厅．国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发［2015］70号）［A／OL］．［2015－09－11］．

［4］国务院办公厅．国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国办发［2016］78号）［A／OL］．（2017－01－09）．

［5］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［A／OL］.

［6］黄举华，冯泽永，孙，等．四川省分级诊疗制度对某地市级三甲医院的影响探析［J］．现代医院，2017，17（2）：157－163．

［7］黄玮．论分级诊疗模式下公立医院与社区卫生服务机构的协同发展［J］．中国医学创新，2016，13（25）：76－79．

［8］孙婷，石欧敏，王洪锐，等．国外家庭医生服务模式对中国的启示［J］．黑龙江医学，2015，39（7）：852－853．

［9］魏晓静．澳中两国医疗保险制度比较研究［J］．劳动保障世界，2013（4）：79－81．

［10］顾亚明．日本分级诊疗制度及其对我国的启示［J］．卫生经济研究，2015（3）：8－12．

［11］林娟娟，陈小嫦．构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议［J］．南京医科大学学报（社会科学版），2014（2）：104－108．

［12］陈虹，纪娇，高本林，等．医联体建设助推分级诊疗实施策略［J］．现代医院，2018，18（8）：1103－1104．

作者：韩建宁 刘福清 单位：宁夏回族自治区第五人民医院