医疗纠纷案件举证责任倒置的缺陷范文

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摘要:

我国《民事诉讼法》要求医疗纠纷案件适用举证责任倒置，由医院就医疗行为与患者损害结果间不存在因果关系及自身医疗行为不存在过错承担证明责任。这一制度有其合理性，但由于医学本身所具有的特点使医院在诉讼中面临较大的压力，进而导致防御性医疗、医患矛盾加剧等问题的出现。对一般医疗技术事故的举证方式由举证责任倒置转为采用举证责任减轻可以避免举证责任倒置导致的一系列问题。

关键词:

医疗纠纷;举证责任倒置;举证责任减轻

一、医疗纠纷的举证责任倒置

我国医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置，我国《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”在患者举证医疗行为和损害后果的前提下，由医院对二者之间的因果及自身的医疗过错承担证伪责任。

二、医疗纠纷举证责任倒置的缺陷及后果

虽然医疗纠纷举证责任倒置改变了患者的弱势地位但也有缺陷。首先，医学作为一门高度技术化、复杂化的科学，仍处于发展阶段。一些药物和治疗方法的副作用和风险至今仍处于不明的状态，对于一些疑难杂症，目前的诊疗方法本就具有一定的风险性。这在客观上加大了医院证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的难度;其次，每个人的体质千差万别，即使是一项已获得认可的治疗方式也难以确保对每一个患者都不会产生副作用，苛求医院提前发现每位患者罕见的身体特征以决定疗法是不现实的;再次，治疗不仅产生于理论，更来源于实践。每一个医生都可能在实际诊疗中形成自己的操作方式，但由于医院需要对不存在医疗过错承担举证责任，使得这些在实践中形成的手法很可能被认定为医疗过错;第四，医疗行为具有时效性，在保证及时治疗的前提下，若需要在对急危重症患者的紧急救治之前论证救治中所有行为的合理必要性非常困难，这使得医院在及时救治与规避风险间面临两难;最后，部分患者可能会为了实现其个人利益，故意隐瞒、歪曲其病状、不配合治疗而导致医疗纠纷发生，由于举证责任在医方，使得医方对此难以证实。

在上述的由于医疗举证责任倒置而可能导致医院方难以规避其面临的风险的背景下，在实践中可能导致以下问题。第一，导致防御性医疗的出现。所谓“防御性医疗”是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施。防御性医疗有两种形式:其一是“积极性防御医疗”，即医生大量增加检查内容以及检查科目。这虽然可以确保实现患者的最优治疗方法，但也会导致大量不必要的检查，既给患者造成巨大的经济和精力上的负担，也是对医疗资源的浪费;其二是“消极防御性医疗”，即如果治疗存在巨大的风险，医生宁可采取明哲保身的态度，避免高风险性治疗。这虽然避免了医生由于采取高风险治疗方法导致医疗纠纷的危险，但一方面，患者的生命健康权受到严重威胁，另一方面也阻碍了医学的创新，使得医学永远停留在保守中而止步不前。第二，导致牵扯医院的过多精力。首先，由于医院需要在可能面临的诉讼中承担举证责任，使得在诊疗过程医方不得不对每一个诊疗步骤都进行详尽记录以形成完整的证据链条来自证清白。过度的自我保护可能导致医生用在患者身上的时间和精力的缩短，这并不利于对患者的治疗;其次，举证责任倒置将导致医院在诉讼中花费更多的精力和资源。众所周知，我国当前的医疗面临医生少、患者多的供不应求的局面，实行举证责任倒置势必使得医院方将更多精力迁移至治疗以外，导致看病紧张的局面雪上加霜。第三，由于举证责任倒置减轻了患者的举证压力，可能导致患者过度维权的事件的增多，从而使医患矛盾加剧。近年来医患间医疗纠纷的数量明显增加，医患矛盾激化。这一趋势的产生同举证责任倒置后部分居心不良的患者对该规则加以不当的利用不无关系。

三、完善建议

本文认为，对于医疗举证责任的分配应从医疗事故的成因角度加以探讨。对于可能由医生过错、也可能由上文提及的医疗自身特点导致的医疗纠纷，应适当减轻医生举证负担;对于仅可能由医生导致的纠纷，则延续医疗举证责任倒置来保护患者权益。《侵权责任法》将医疗损害事故分为医疗技术损害、医疗伦理损害和医疗产品损害，下面将分别对这三种损害的举证责任分配实行分析。对于医疗技术损害，可区分为严重的医疗技术事故和一般的医疗技术事故加以分析。严重的医疗技术事故指重大医疗过失引起的足以引起损害的事故，以医疗行为本身是否显而易见地违反公认的医疗规范为决定因素，即《侵权责任法》57条规定的“医疗人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害”的医疗事故。例如将手术工具遗漏在患者体内就是所谓的严重的医疗事故。对于这种医疗事故，由于该种事故的出现显然是由于医生自身的行为导致，故这一问题的举证应分为两部分。首先由患者对存在重大的医疗过失即医生的显然严重违背诊疗义务的行为和造成的损害结果举证，接着医院当然地对医疗行为与损害结果间不存在因果承担举证责任，即实行举证责任倒置。对于一般的医疗技术事故，即《侵权责任法》54条规定的“患者在诊疗过程中受到损害”的事故。由于该类情况中医疗行为的偶然性，病患个人的特殊体质或主观因素等都成为影响举证责任的重要因素，为避免前述的医院方负担过重和患者过度维权的情况，不实行举证责任导致，而由患者承担举证责任，但为保护患者权益，对患者的举证责任实行减轻。首先，患者的举证只需达到“表见证明”标准即可。

表见证明指，若“在生活经验法则上表现一定之原因，而且通常都朝着一定的方向演变”，即得直接地推定“过失”、“有因果关系”之要件事实存在。原告患者只需提出医疗事实与损害结果的证据，并使法官可大致推定二者存在因果或医疗中存在过错行为即可，而不需要对因果和过错的事实进行严格的证明。医院方若要自证清白，则需要提出相关反证证明不存在因果及无过错。这一证明方式同原先举证责任倒置的区别在于:举证责任倒置使得医院承担结果证明责任，若其无法证明无因果、无过错或仅能使事实处于真伪不明的状态，就要承担败诉结果;而表见证明的结果证明责任在患者一方，虽然医院仍需证明无因果、无过错，但仅须提出足以动摇法官心证的反证即可，当事实处于真伪不明的状态时，由患者承担败诉结果。其次，为避免患者面临无法获取证据困境而处于弱势，可强化《民事诉讼法司法解释》112条的规定在医疗纠纷诉讼中的运用，将举证责任的承担与出示具体证据的行为相分离，患者可在举证期间要求医院方提供其所需要的证据。若医院无正当理由而拒不向患者交出其所需要的证据，则使医院承担不利后果。尤其是病历、诊疗记录等由医院所保存的可能对患者有利的证据，宜以立法的形式要求医院必须提供。对于医院实施毁损证据等妨碍证明行为的，应依据《民诉司法解释》113条的规定严加惩处。

对于医疗伦理损害，继续沿用举证责任倒置制度。这是因为上述的举证责任倒置的弊端是由医疗本身的特征所导致的，而医疗伦理损害由医疗人员未尽义务导致，二者并不相同，故应实行倒置以规范医院管理、维护患者利益。对于医疗产品损害，继续沿用由医院就免责事由进行举证的制度。这是因为这一问题本质上产品质量纠纷，应依据产品质量的相关法规而非医疗纠纷法规予以规制。综上，在医疗纠纷中，对于医疗伦理损害、医疗产品损害以及医疗技术损害中的严重技术事故沿用原有的制度，但对于一般医疗技术事故不再采用举证倒置，而改为采用举证减轻，以此避免举证责任倒置的缺陷。

［参考文献］

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作者：应博程 单位：厦门大学