产科医疗纠纷分布特征分析范文

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【摘要】

目的:分析我国产科医疗纠纷案件的分布特征及赔偿情况。方法:选取2008年7月至2015年3月中国裁判文书网中关于产科的医疗损害纠纷案件553例，进行描述性分析。结果:产科医疗纠纷案件占总体案件的15.4%(553/3583)，是排名第2位的被索赔的科室。产科医疗纠纷多集中在二级医院，占41.6%，医院实赔金额最高的等级为三级医院(21.92万)，损害结局中以死亡结局最多，新生儿死亡132例，孕产妇死亡69例。产科医疗纠纷累计医院承担责任＞50.0%的比例高达41.6%。553例产科医疗纠纷总赔付率为89.5%，患者索赔平均为48.48万，院方实赔平均为19.54万。其中纠纷原因发生率排序:助产缺陷致胎儿或新生儿损害(55.1%)、产程监护处理不当致孕产妇损害(17.3%)、诊断不当(10.5%)、手术治疗不当(9.7%)、产科其他治疗护理缺陷(7.4%)。结论:产科医疗纠纷的形势严峻，呈现高发性、高赔付率的态势，管理者应结合产科医疗纠纷的具体成因及赔偿特点，设计产科安全程序和风险预警系统，以促进医疗安全。

【关键词】

产科医疗纠纷;分布特征;赔偿

产科在我国一直是医疗投诉、医疗纠纷发生最多的科室之一［1］，目前针对产科医疗纠纷的研究大多未涉及赔偿相关问题。本文旨在分析我国进入诉讼程序的产科医疗纠纷，分析其分布特征、赔偿特点，为产科安全管理提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源从“中国裁判文书网”中下载“医疗损害”为案由，判决时间为2008年7月1日至2015年3月31日的判决书。排除标准:①调解、撤诉、驳回的案件;②纠纷原因、医院责任、损害结局、赔偿金额等重要信息缺失的案件。确定样本3583例，其中，外科1797例(50.2%)，内科545(15.2%)，儿科155例(4.3%)，其他科室533(14.9%);产科553例，占3583例医疗纠纷案件的15.4%，位列第2位。

1.2研究方法于2015年4～6月，招募四川医科大学本科学生80名，统一培训，分组采用双盲法对医疗纠纷判决书进行阅读。提取医院所在省、市、医院等级、科室、纠纷原因、判决结果、医院责任、损害金额、索赔总金额、实赔总金额、索赔精神损害金额、实赔精神损害金额、纠纷起始时间、案件受理时间、判决时间等15个关键信息。最终由笔者对数据进行核对，对重要信息缺失的案件进行排除，对数据异常的案件进行剔除，最终确定案例553例。

1.3统计学方法数据采用SPSS17.0软件处理，主要采用频率进行统计描述，采用方差分析进行组间比较。

2结果

2.1案件一般情况553例产科医疗纠纷案件涉及29个省、直辖市，213个市，共479家医院。诉讼时长(从法院接受诉讼到判决的时间)平均1年零2个月。纠纷时长(从纠纷开始到判决的时间)平均3年零1个月。

2.2总体赔偿情况553例产科医疗纠纷总赔偿率为89.5%(495/553)。患者索赔最大值为555.39万，最小值为0.10万，平均为48.48万。院方实赔最大值为158.07万，最小值为0万，平均为19.54万。平均实赔金额为平均索赔金额的40.3%(19.54/48.48)。其中以索赔总金额＞50万的比例最高，占34.5%(191/553)，实赔总金额以＜20万的比例最高，占66.7%(369/553)。553例产科医疗纠纷中有379例得到精神损害赔偿，赔付率达68.5%(379/553)。患者索赔精神损害赔偿最大值为82.30万，最小值为0.10万，平均为6.89万。院方实赔精神损害赔偿最大值为15.00万，最小值为0万，平均为2.28万。

2.3产科医疗纠纷成因及赔偿情况产科医疗纠纷医院有责赔偿87.9%(486/553)，平均有责赔偿21.96万。其中纠纷成因发生率排序:助产缺陷致胎儿或新生儿损害(55.1%)、产程监护处理不当致孕产妇损害(17.3%)、诊断不当(10.5%)、手术治疗不当(9.7%)、产科其他治疗护理缺陷(7.4%)。医疗纠纷平均实赔金额最高的成因前两位:产程监护处理不当致孕产妇损害(25.37万)，助产缺陷致胎儿或新生儿损害(23.69万)。医院无责任的案例为67例，其中医院赔偿为零的案例为58例，仍有9例进行了赔偿，平均无责赔偿额为2.01万。详细的产科医疗纠纷成因及赔偿情况见表1。

2.4产科医疗纠纷案件责任分布及赔偿情况产科医疗纠纷案件无责任(0)67例(12.1%)，平均实赔2.01万;轻微责任(＞0～≤25%)92例(16.6%)，平均实赔12.40万;次要责任(＞25%～≤50%)150例(27.1%)，平均实赔19.25万;主要责任(＞50%～≤75%)112例(20.3%)，平均实赔25.81万;大部分责任及完全责任(＞75%～≤100%)118例(21.3%)，平均实赔29.21万;还有14例(2.5%)未记录责任情况平均实赔23.47万。各组平均实赔金额的组间比较，差异有统计学意义(F=19.908，P=0.001)。产科医疗纠纷累计医院承担责任＞50%的比例高达41.6%(230/553)。

2.5产科医疗纠纷医院等级分布及赔偿情况产科医疗纠纷多集中在二级医院，230例占41.6%;其次为三级医院179例(32.4%)，第3位为一级医院103例(18.6%)，第4位为私立医院41例(7.4%)。医院平均实赔金额最高的等级为三级医院(21.92万)，其次为私立医院(20.41万)，第3位为二级医院(20.20万)，第4位为一级医院(13.60万)。各医院等级间平均实赔金额比较，差异有统计学意义(F=2.759，P=0.042)。

2.6产科医疗纠纷案件损害结局新生儿的损害结局中以新生儿死亡(132例)最多，其次为新生儿未鉴定的伤害(106例)和新生儿严重伤害(81例)。孕产妇的损害结局中以孕产妇死亡(69例)最多，其次为孕产妇未鉴定的伤害(59例)和孕产妇严重伤害(35例)。

3讨论

3.1产科医疗纠纷案件的现状产科在全球范围内都是最常见的被起诉的临床科室，事故率为28%［2］。美国调查1985～2012年的医疗赔偿案件显示妇产科的索赔案件占14.8%，列第1位［3］，英国2013～2014年11945件临床医疗纠纷中，产科的纠纷发生率11%，排第4位，但产科索赔金额最多，占比35%［4］。我国学者张妮莉［5］通过对2009～2013年的医疗纠纷案件进行分析，妇产科的纠纷案件占15.2%，位于第3位。本研究通过对我国2008年7月至2015年3月统计发现，产科医疗纠纷案件占总体案件的15.4%(553/3583)，是排名第2位的被索赔科室。

3.2我国产科医疗纠纷案件赔偿的特点

3.2.1医院承担责任大，赔付率高本研究中产科医疗纠纷累计医院承担责任＞50%的比例累计高达41.6%，89.5%的产科医疗纠纷案件得到了经济赔偿，而在美国和其他国家的产科索赔案件中赔付率也较高，约34.2%～60.5%得到赔偿［6］。产科医疗行业是一种高技术、高风险的行业，急诊多、夜诊多、病情变化快，技术标准要求高，很多环节具有不确定性和高风险性。由于诊疗服务的不足、对病情变化的判断估计不足及知情告知的缺陷等过失对损害后果大多都存在一定的参与度，因此医院承担责任大，赔付率也较高，并且随着医院承担责任增大，医院实赔金额也越大(P＜0.05)。这与医疗损害赔偿金的计算有直接关系，医疗损害赔偿金=总损失金额×过错参与度(即医院责任)。

3.2.2高额索赔比例高本研究中最大产科医疗纠纷索赔金额为555.39万，以50万元以上的索赔比例最多，高达34.5%。高额索赔往往出于损失转嫁的目的，特别是新生儿严重损害致残，其后续的治疗护理费用高昂，因此在计算赔偿金额时，医疗费、护理费、残疾生活补助及残疾辅助器具费等都会以最高年限20年来计算，索赔的金额往往偏高。

3.2.3索赔与实赔金额相差悬殊产科医疗纠纷平均实赔金额仅为平均索赔金额的40.3%(19.54/48.48)。其中以索赔总金额＞50万的比例最高占34.5%，实赔总金额以＜20万的比例最高占66.7%。由于医学信息的不对称，患方对自己要承担的风险预计不够，对医疗纠纷缺乏理性的认识，提出的赔偿请求超过正常标准，使索赔金额与实赔金额相差悬殊。

3.2.4赔偿风险转移不明显本研究中，最大的实赔金额为158.07万，平均每起产科医疗纠纷赔偿19.54万元，比美国每起产科医疗纠纷平均赔偿194.70万(286324美元)［3］，日本26.49万(3.89万美元)［7］的赔偿额低。但是在美国和日本医院和医务人员均可通过医疗责任保险转移赔偿风险，减少赔偿压力。此外，2014年美国启动政府健康质量保险计划(GKV-FQWG)明确给产科额外的保险补贴［8］;医生们还通过建立医生自救互助组织或风险自救组来转移赔偿风险［9］。然而在中国鲜有保险公司愿意承接医院医疗责任险的业务，因此绝大多数的医疗纠纷赔偿是由医院、科室及涉事医务人员本人分担赔偿损失。

3.2.5精神损害赔偿率高有数据表明，几乎所有医疗纠纷都主张精神损害赔偿，然而只有不到一半的案件的诉讼请求得到全部或部分支持［10］。但在本研究中精神损害赔偿赔付率达68.5%，高于一般的医疗纠纷案件的精神损害赔偿率。此外，本研究中精神损害赔偿平均为2.28万，高于此前我国报道的平均精神损害赔偿2.14万的数值［11］。当发生孕产妇、新生儿死亡或残疾等损害结局，对家庭的打击十分巨大，而妇女儿童又属于弱势群体，因此在法院判决时会根据案件情况适度增加精神损害赔偿金比例和额度，对患方给予一定的抚慰。

3.2.6二级医院纠纷发生率最高，三级医院实赔金额最高虽然产科医疗纠纷多集中在二级医院，占41.6%，但医院实赔金额最高的等级为三级医院，平均实赔21.92万，其次为私立医院、二级医院，一级医院，各级医院间平均实赔金额比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。由于三级医院的资源有限，在我国生产分娩主要集中在二级医院，因此二级医院纠纷发生率也最高，但三级医院收治的是复杂、疑难、重症的高危妊娠病患，出现医疗过失的几率大，损害结局较重，三级医院相应赔偿的金额也越高。私立医院占总体医疗机构的比例低，其产科医疗纠纷发生率也较低为4.7%，但实赔金额20.41万，仅次于三级医院，这可能与私立妇产医院目前发展参差不齐，医疗技术水平尚需提高有关。

3.2.7医院无责任仍需要支付赔偿在本研究中67例为误解性医疗纠纷，即医院无责任，但有9例仍然支付了赔偿金，平均实际赔偿2.01万。产科医疗纠纷的处理耗时漫长，一个诉讼的平均解决时间在中国大约2年［12］，在美国则需要5年［13］。本研究中，产科纠纷时长平均为3年零1个月，一次诉讼从立案到判决的平均时间也长达1年零2个月。在漫长的诉讼过程中不仅对医务人员的心理造成了极大的影响［14］，同时也在损耗患方的金钱与精力。因此在诉讼过程中，患方仍然会以不同形式的医闹对医院及医务人员进行纠缠和攻击，虽然医院对医疗损害的结局不承担责任，但出于维稳的需要，医院被迫妥协进行赔偿。此外，对于一些特别严重的损害结局，法院出于人道主义救助的原则也会判令医院进行救助性赔偿。

3.3产科医疗纠纷的成因由于对生育过程的复杂性和现代医学的局限性缺乏了解，人们往往认为孕妇是个健康的团体，怀孕、生产是一件很常见的事情，然而生产的风险防不胜防，在本研究553例产科医疗纠纷中，孕产妇死亡69例，孕产妇严重伤害35例，新生儿死亡132例，新生儿严重伤害81例。任何怀孕或分娩期间的损害或死亡都可能会导致医疗纠纷。一般而言，产科医疗纠纷主要通过协商、调解方式解决，进入司法程序的案件占医疗纠纷事件的为38.3%［15］，而这些案件往往是医患双方存在较大分歧与争议的典型案件，因此有必要对其进行成因分析，为产科医疗纠纷的防范提供依据。

3.3.1助产缺陷致胎儿或新生儿损害在本研究中，助产缺陷致胎儿、新生儿损害的有责任案例为268例(占55.1%)，平均实赔金额23.69万。主要的原因是产科医生的决定性错误，由于专业能力的不足，产科医生对胎儿的大小估计不准确，产程进展异常时不能准确进行判断能否继续阴道分娩。据美国的一项调查显示，2002～2012年间妇产科医生最常被诉讼的原因为产科医生对于顺产还是剖宫产的决定性判断的失误［16］。本研究中新生儿窒息(赔偿金额在本组中列第1位)、脑瘫(第3位)、新生儿缺血缺氧性脑病(第5位)、胎儿窘迫(第6位)，新生儿智力发育迟缓(第7位)这五类情况往往与脑损伤有关，在定级中一般被定为重度损害(伤残定为1～6级)，赔偿金额较大。这与美国的研究数据大致相同，在美国新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫、缺血缺氧胎儿窘迫等相关脑损伤诉讼被认为是最昂贵的医疗事故诉讼，平均每起赔偿356.35万(52.40万美元)。第二大类原因为产妇高危妊娠医疗预见不足，抢救不及时，从而导致新生儿其他发育异常或疾病(第2位)、新生儿吸入性肺炎(第4位)、胎儿不明原因死亡(第9位)。第三大类的原因为助产缺陷，肩难产、臀位助产技术不熟练等，从而导致新生儿骨折、新生儿臂丛神经损伤，这两类情况在定级中一般定级为轻度损害(伤残定为7～10级)，在具体纠纷成因赔偿金额排名中分列第8位和第10位。

3.3.2产程监护处理不当致孕产妇损害本研究中，产程监护处理不当致孕产妇损害84例(占17.3%)，排第2位，但平均赔偿额为25.37万，居于平均实赔金额的第1位。其最常见的原因是高危妊娠如孕产妇有糖尿病、心脏病、高血压等，以及突发意外如孕产妇羊水栓塞、产前及产后大出血、孕产妇脑梗死等，易直接导致孕产妇死亡、瘫痪或子宫切除等严重损害。然而目前针对羊水栓塞、产后大出血等特殊情况在产前仍然无法做出预测。

3.3.3诊断不当诊断不当51例(占10.5%)，是产科诉讼的第三大原因，其中产前诊断不当致缺陷婴儿出生的比率较高，占总体有责案件的5.6%，平均赔偿19.94万。产前诊断技术的局限以及在各级医院中存在差距，医生的失职和疏忽等原因使产前诊断医生未能及时发现畸形或缺陷，从而使有缺陷的孩子出生引发纠纷。

3.3.4手术治疗不当手术治疗不当47例(占9.7%)，平均赔偿16.54万。产科工作有极强的专科特点，涉及手术操作多，手术难度大，术后并发症出现几率高。但在实践中，也有部分医务人员由于在紧张而快节奏的工作状态下不能严格执行产科的各项规章，违反了诊断操作规范，使手术治疗不当，导致孕产妇感染、异物留存腹腔等。

3.3.5产科其他治疗护理缺陷产科其他治疗护理缺陷有责案例共36例(占7.4%)，平均赔偿20.24万。包括流产、引产不当、用药不当、置IUD取IUD相关并发症，新生儿核黄疸未及时诊治致患儿智力低下，监护不当致婴儿早产，管理不善致新生儿洗澡烫伤、坠床等。

3.3.6误解性医疗纠纷本研究中有67例为医院无责任案件，即由于误解而引发的医疗纠纷，虽然现代产科学发展迅速，但由于人本身的特异性和复杂性是难以预测的，产科许多风险是无法完全避免的。在医院无责任的67例的案例中，较典型的案例包括:1例患儿因母亲重症肝炎胎死腹中;1例为婴儿不明原因窒息;1例羊水栓塞转入医院抢救无效;1例在家顺产大出血后转入医院抢救无效;1例为在院外使用头孢类药物而致流产入院保胎治疗未成功，大出血致产妇子宫切除;有3例B超医生做出了书面告知，告知胎儿存在腭裂畸形、肢体残疾，但患方因疏忽未注意;1例为左肾先天性缺如讼诉医院误切左肾;7例为剖宫产输血，多年后发现感染HIV、乙肝、丙肝而向医院提起拆讼;1例流产孕妇为孕25周时到其他行医院脐带血穿刺术而导致流产。虽然以上的典型案例均出现了胎儿、新生儿损害、孕产妇损害的不良后果，但医务人员治疗护理过程中均无违反诊疗规范，而这些也是目前医学中不能预见、不能克服、也不能避免的情况，因此不能以果推因，故法院判定医院无责任。我国产科医疗纠纷的高发性和高赔付率，并不利于降低医疗错误和医疗损害，反而使医患关系紧张，防御性医疗盛行，损害的还是患者的利益。在我国，医院的产科安全程序和风险预警系统尚未建立，因此，有必要设计并建立具有前瞻性的安全系统，加强风险管理，以促进医疗安全。我国可以借鉴美国耶鲁纽黑文医院施实产科安全程序计划，该系统通过规范医疗护理操作，提高团队合作和沟通，优化监督和质量检查，营造安全文化和改进程序等，计划实施5年后，产科医疗纠纷明显减少，索赔率从原先的1.31%下降至0.64%，总赔偿金额和平均赔偿金额均下降了近一半。因此，管理者应更重视合理安全的制度设计，建立安全防范体系以降低产科医疗纠纷的发生。

作者：石镁虹 章桦 涂素华 单位：四川医科大学护理学院 四川医科大学法学院 四川医科大学附属第一医院