职工医疗互助保险发展现状范文

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摘要:目的分析我国职工医疗互助保险的发展现状及问题，为多层次医疗保障体系中职工医疗互助保险的完善提供借鉴。方法采取24个省级行政区(除港澳台和7个未检索到省级层面相关文件的省份)的省级职工医疗互助保险政策为研究样本，从统筹层次、经办形式、缴费标准、保障人群以及补偿待遇五个方面进行分析。结果省级职工医疗互助保险均由省级总工会主管，经办形式以工会自主经办为主，部分地区(37.5%)委托第三方经办。年缴费标准主要集中在51～100元/年，占到样本总量的31.8%。部分地区(54.2%)的职工医疗互助保险中，对女职工、退休职工及职工家人设计了针对性保障政策。绝大多数地区(70.8%)在职工医疗互助保险的补偿范围上与基本医疗保险保持一致，近一半的地区(54.2%)采取按医疗费用分段或按住院次数浮动比例报销政策。结论建议职工医疗互助保险在“省级主管”的基础上，尝试“购买服务”的方式委托第三方机构进行专业经办。在“现收现付”向“部分累积”转变的背景下，探索考虑参保人员类型、疾病风险等因素的筹资标准精算模型，探索建立不同人群的“梯度化”的保险计划，在保障范围上适当增加基本医保目录外部分。

关键词:多层次医疗保障;职工医疗互助保险;发展现状;完善建议

2020年2月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。医疗互助是我国多层次医疗保险体系中的一部分，在基本医疗保险的基础上对“非基本”医疗需求进行补充，旨在补齐基本医疗保障“短板”［1］，如我国大部分地区都建立的职工医疗互助保险、职工重大疾病(特种重病)医疗互助保障计划等［2］。因此，职工医疗互助保险的发展对建成多层次医疗保障体系的意义重大。我国现行的职工医疗互助保险制度始于建国初期［3］，广大职工自愿参与，通过少量成本投入实现互帮互助、降低风险，是职工抵御重特大疾病的有效防线［4］。作为一种较为典型的“相互保险”，潘勤华、周俊(2008)认为，社会保险基于低水平、广覆盖的原则，商业保险服务中高收入水平人群，互助保险填补了社会保险与商业保险间的空白［5］。对于职工医疗互助保险，现有研究主要基于部分城市或省份的实施现状，如对部分城市或省份，如成都市［6］、广东省［7］及云南省［8］进行了分析，鲜有对全国职工医疗互助保险的开展现状进行的系统研究。本文基于24个省级行政区的政策文件，从统筹层次、经办形式、缴费标准、保障人群以及补偿待遇五个方面分析我国职工医疗互助保险的开展情况，根据现存问题提出建议，为我国多层次医疗保障体系建设中职工医疗互助保险的完善提供借鉴。

1对象与方法

1.1资料来源

检索全国各省级行政区域现阶段执行的政策文件，排除港澳台地区和7个(辽宁、吉林、湖北、江苏、河南、山东和黑龙江)未检索到省级职工医疗互助保险方案的省份，文件主要来源:省级行政区总工会网站、中国职工保险互助会办事处网站。

1.2研究方法

1.2.1数据分析方法汇总并阅读对24个省份职工医疗互助保险的政策文件，提取信息;对统筹层次、经办形式、保障人群和补偿待遇内容进行语义分析和分类统计;对缴费标准、各分类比例等数据采用Excel2016统计处理。1.2.2分析框架作为一种“相互保险”，与一般的保险不同，其本质特征是“互助”。因此此类保险具有如下几点特征:一是保险治理结构需要考虑“成本”;二是保费缴纳缺少精算的数理基础;三是会员身份的取得具有“投保人”和“股东”的双重身份;四是补偿待遇与保费盈亏水平相关［9］。基于上述理论，本研究从统筹层次、经办形式、缴费标准、保障人群以及补偿待遇五个维度进行统计，见表1。

2结果

2.1统筹层次

统筹层次指具有保费收支自主权的单位层次。24个样本均由省级总工会作为总管理机构，将保费收支分为省级、市级、县(区)级和单位四个统筹层次。省级统筹18个，占比75%;市级、县(区)级和单位统筹各为2个，分别占比8.3%。参见表2。依据保险理论的“大数法则”，职工团体参加用人单位统筹的医疗互助保险，能够直接向单位工会申领互助金，虽灵活方便却不能有效防范风险。而省级统筹由地方总工会设立专门窗口服务，用人单位组织职工参加［4］，统一对象、统一方式、统一缴费标准、统一保障期限、统一保障待遇、统一资金管理，具有相对健全的管理体系和极强的风险防范能力。因此，大部分地区选择省级统筹。

2.2经办形式

经办形式指主管部门实际开展职工医疗互助保险的方式，包括工会自主经办和委托第三方机构经办。工会自主经办占比62.5%;依托中国职工保险互助会地方办事处经办地区占比33.3%;1个地区委托商保公司。见表3。各地职工医疗互助保险缴费占2020年全国居民人均可支配收入比例主要集中在0.1%～0.4%的区间，如图2。总体上，职工医疗互助保险的缴费标准处于较低水平。“低缴费”保证了较高的参与度，互助计划吸引力较大:一项基于广东省的调查显示，在30元的缴费标准下，广东省重病互助会的参会率在2018年已经达到98%［2］。然而“低缴费”会对基金运行的稳定性带来影响。虽然我国的职工医疗互助保险采取“现收现付”的筹资模式，但随着人口老龄化和延迟退休政策发展，“现收现付”向“部分累积”转变的需求必然提升［11］。由于职工医疗互助保险是互助组织统一办理，参保职工无需体检，因而无法将费用高低与个体风险完全对等，这也与此类“相互保险”缺少参保人员类型、疾病风险等因素的精算数理基础有关。

2.3保障人群

除了保障在职职工，54.2%的地区针对女职工、退休职工、职工父母、配偶和子女开展了特殊人群保障。图3显示，45.8%的地区考虑了女职工身份的特殊性，如湖南省开展的女职工特殊疾病保障，保障期内参加人患保障六项病种之一可获一次性10000元补助金。仅有12.5%的地区考虑了退休职工保障计划，如上海市“退休职工住院补充医疗互助保障计划”使退休职工连续参保、应保尽保。随着中国进入老龄化社会，老年人群体的健康状况备受重视，其医疗需求与健康需求持续增长［12］，且现有劳动力人口负担日益加重［13］，统筹经办应当考虑此类保障。对于职工配偶、子女和父母的保障是“家庭联保”理念的体现。家庭作为社会单元，配偶、子女和父母的疾病同样是职工需面对的风险因素，此类保障会明显提高职工幸福感。

2.4补偿待遇

补偿待遇是指职工医疗互助保险的保障范围和补偿费用给付方法。前者体现职工医疗互助保险的保障范围，后者体现保障水平。2.4.1保障范围保障范围方面，17个省份仅保障基本医疗保险目录内费用，7个省份不区分目录内外进行补偿。如图4所示。大多数地区(70.8%)在职工医疗互助保险保障范围上与基本医疗保险一致，即对职工基本医疗保险、大病医疗保险统筹支付后的自付部分进行补偿(不包括目录外的个人自费费用，部分省份将目录内乙类药品个人自付部分也进行了排除，如内蒙古)。此种操作模式较为简单:与基本医疗保险报销政策衔接，减少对票据、医疗文书审核的压力;排除了目录外部分高值药品、高值医用耗材，减轻互助保险基金的支出压力。少部分地区(29.2%)考虑对目录外部分费用的报销，即对职工基本医疗保险、大病医疗保险统筹支付后的所有自费医疗费用补偿。此种模式拓展了职工医疗互助保险的“补充”作用，对目录外药品耗材或医疗服务项目补偿。也增加了互助医疗保险基金支出的风险。因此，相关省份在费用给付政策上有风控措施，如青海省规定“7万元以上的高值医用耗材费用、各类器官、组织移植的器官源和组织源”等九种费用不与给付。2.4.2待遇政策在待遇政策方面，不同地区采取不同方式，多数地区(54.2%)采取浮动比例报销政策，根据金额或按住院次数分段，如湖南省等;不分段按固定比例报销的地区占25.0%，如四川省等;按次或按日领取定额互助金的地区16.7%，如西藏自治区等。具体方式见图5。可以发现，多数地区均采取浮动比例报销的政策，随着医疗费用或住院次数增加而调高比例，较好实现职工医疗互助保险对大额医疗费用支出风险的防范作用。对使用“按次或按日领取定额互助金”给付方式的地区，大多在保障范围的政策上考虑对目录外的一些药品耗材或医疗服务项目进行补偿。

3讨论

3.1提高经办专业性，探索委托第三方进行经办的管理模式

专业的经办管理机构是提高基金运营效率的重要手段。职工医疗互助保险目前的经办管理部门大部分为各级工会，工会在保险、投资、医疗等领域不具有专业性，而且引进专门人才也意味着增加运营成本。因此建议有关工会考虑委托专业的经办机构，如中国职工保险互助会办事处、商保机构，借鉴基本医疗保险领域中大病医疗保险的运营管理经验，省级工会作为管理者制定相关政策，采取合作并“购买服务”模式，委托第三方专业经办。

3.2引入参保人员类型、疾病风险等因素，科学测算筹资标准

筹资标准是根据参保待遇政策、被保险人疾病风险因素、既往理赔数据等进行精算的结果。目前职工医疗互助保险经办机构专业力量较为单薄，普遍采取“低缴费”的运行模式。建议在提高经办机构专业性的前提下通过第三方专业经办机构搜集数据、分析数据，在筹资标准测算中考虑参保人员类型、疾病风险等因素，探索具有普适性的筹资测算模型，为各统筹层次的职工医疗互助保险基金的平稳运行提供保障。

3.3考虑特殊人群，建立“梯度化”的保险计划

在职工医疗互助保险“广覆盖”的背景下，建议增加特殊人群保险计划的政策设计。现阶段，我国职工医疗互助保险对于特殊人群的保障尚存在一定缺口。建议在筹资标准与补偿待遇政策的设计上，建立“普通职工+特殊人群”的“梯度化”保险计划。对于疾病发生风险较高的退休职工，有条件的地区可以在缴纳一定保费情况下纳入保障范围;对于女性职工，应针对其疾病流行病学特点，适当提高相关医疗服务、药品补偿;探索“家庭联保”的参保形式，对职工子女、父母及配偶的重特大疾病进行补偿。

3.4扩大保障范围，有效补充基本医疗保险

在多层次医疗保障体系的建设中职工医疗互助保险定位为“补充”。现阶段，大多数省份的补偿范围上与基本医疗保险一致，不区分目录内外进行补偿的地区较少。建议各地结合筹资能力，适当考虑扩大保障范围。同时，灵活运用费用给付政策，对目录外高值药品耗材或医疗服务项目进行补偿时也做好特定高值药品耗材与医疗服务项目的准入管理，控制基金支出风险。

作者：苏畅 李伟 林书智 单位：中国药科大学国际医药商学院 中国药科大学医药市场准入政策研究中心