乡村医疗卫生产品供给途径范文

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美国经济学家萨缪尔森认为,纯粹的公共产品指的是这样的物品或劳务,即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种物品或劳务消费的减少。萨缪尔森第一次准确地界定了公共产品的特性:消费上的非竞争性和非排他性[1]。“所谓农村公共产品,是相对于农民‘私人产品’而言的具有非竞争性和非排他性,用于满足农村公共需要的产品或服务,涉及农村公共设施、公共事业、公共福利、公共服务等各个领域。”[2]长期以来,由于我国在公共产品供给上实行“二元制”,我国的农村公共产品供给一直处于被边缘化的弱势地位。随着市场和政府在公共产品供给中的缺陷日益暴露,非政府组织(NGO)应运而生,在农村公共产品供给中成为政府和社会沟通和交流的桥梁,发挥着重要的作用。本文以医疗卫生供给为视域研究NGO与农村公共产品供给问题。

一、我国农村公共产品供给的制度变迁

新中国成立后,我国农村公共产品供给制度先后经历了过渡时期、时期、家庭联产承包责任制至税费改革前以及税费改革后四个时期。

(一)过渡时期

1949年至1957年是新中国农业经济发展的探索期,农村公共产品供给在这一时期具有明显的时代特征。与建国前期相比,政府对农村公共产品供给的投入力度加大,涨幅增快,不仅投入总量不断增加,而且在供给项目上也有所增加,但主要仍集中于农村的基础建设。1950年政府财政支农2•74亿元,占财政支出的4%,到1956年政府财政支农29•14亿元,占财政支出9•5%,其中用于农村基本建设的拨款由1952年的3•84亿元上升到1956年的13•63亿元。全国财政用于抚恤和社会福利支出从1952到1957年累计达28•51亿元,其中农村社会支出2•86亿元[3]。作为这一时期农村公共产品供给的主体,政府主要以集体劳动的形式来完成农村公共产品的提供,并对后来的农业发展和农村稳定作出了重要的贡献。据统计资料表明,1952年农业产值为342•9亿元,到1956年农业产值443•9亿元,增长了约13%[3]。

(二)时期

1958年《关于在农村建立的决议》的颁布标志着中国农村全面进入时代,直至1983年被正式被废除。这一时期农村公共产品供给内容相当广泛,不仅涉及原有的如水电道路的农村基础设施建设,还扩张到医疗卫生、社会保障和教育事业领域,但是投入资金有限。由于社员只是作为集体组织内的劳动者,对公共产品供给缺乏话语权,所以该时期农村公共产品供给决策完全单向性。此外,时期的农村公共产品在供给渠道上具有双轨制特征,其筹资渠道主要有两个:一是由国家、地方预算及公社收入构成的财政渠道;另一个是由各级集体组织所筹集的资金,即制度外渠道。由于通过财政手段筹集的资金相对有限,农村公共产品供给制度外渠道在一定程度上弥补了其不足。

(三)从家庭联产承包到农村税费改革

20世纪70年代末,我国农村开始实施家庭联产承包责任制,改过去时期集体对财产的唯一占有为集体与个体家庭共同占有。2000年,我国开始实施农村税费改革,逐步取消对农户的各类税费。这一时期,由于农村公共产品供给的事权大量被转移给地方,作为一级行政机构的乡镇政府,承担着农村公共产品供给的责任,但同时,其提供的公共产品的成本并未纳入财政收支制度范畴,农民上交的税费成为了主要的财政来源,农民承担着相当大一部分的供给责任。然而,尽管绝大部分公共产品供给的成本由农民承担,但农民却并没有拥有农村公共产品供给的决策权。农村公共产品的供给主要由乡及以上政府和部门依据其行政目标来确定的,形成了一种“自上而下的制度外公共产品供给决策机制”。政府作为单一的供给主体,难以满足农民对公共产品供给多样化的要求,而私人投资由于受到政策及经济利益的限制,难以在农村公共产品供给上大有作为。

(四)农村税费改革之后

2005年12月,十届全国人大常委会第十九次会议经过认真审议,决定废止农业税条例,该举措意味着2000年以来的农村税费改革彻底推进。这一时期的农村公共产品供给具有明显特征。由于制度外筹资被取消,而地方供给能力不足,中央政府逐步加强对农村公共产品供给的责任,中央与省级财政投入加大。同时,加强农村基层民主建设,农民的需求在一定程度上得到重视,但自上而下的决策机制仍占主要地位。此外,虽然存在着经济和文化等需求差异,但农民对非生产性公共产品的需求有所增强。

二、现行农村医疗卫生产品供给体制中的问题剖析

“农村公共产品供给状况成为衡量农村经济与社会发展水平的一项重要指标,目前,中国农村公共产品供给一直处于被边缘化的弱势地位,成为束缚农村发展的‘瓶颈’”[4]。尤其是农村医疗卫生产品,作为农民生产和生活中不可缺少的一部分,与城市医疗卫生发展水平存在较大差异。

(一)我国长期以来实行城乡分治管理制度,农村医疗卫生产品供给水平失衡由于长期以来实施的“二元制”政策,我国广大的农村地区的公共产品缺失严重。制度上的原因,使得医疗卫生服务的产品分割成城乡二元结构,农村医疗卫生网点少、技术水平低、设施差等相关问题普遍存在,农村医疗卫生服务的产品供给缺失已经到了迫切需要解决的时候了。与城市公共产品多由国家提供不同,国家对农村公共产品的投入不够。尤其在农村医疗经费投入上,缺乏稳定的资金来源,造成农村医疗卫生服务产品的供给长效机制无法建立起来。如下数据可显示出卫生财政支出的城乡差距:“1998-2002年政府对农村卫生机构投入占财政支出比重由1•02%下降为0•69%,农村卫生事业费占财政支出比重由0•76%下降为0•56%,占全国卫生事业费比重由33•95%下降为32•53%。全国和城市人均卫生事业费分别为农村的2倍与5倍。”[5]长远看来,农村公共财政体制的建立是解决公共产品严重缺失的关键。此外,农村医疗卫生技术以及管理人才匮乏。调查显示,大部分乡镇卫生院的最大问题是缺少医护人才。由于城乡发展差距,造成农村医疗卫生服务单位的工资、福利、待遇、发展空间等明显低于城市,缺少吸引和留住人才的有利条件。

(二)农村医疗卫生产品供给主体单一,供给渠道简单政府作为农村公共产品单一的供给主体,无法满足农民对医疗卫生服务产品供给多样化的要求。而私人企业由于受到国家政策以及经济利益等因素的影响,难以大规模涉入农村医疗卫生服务领域。作为供给主体的政府,理应承担起农村医疗卫生服务产品的供给责任,然而,一些政府,把本应由自己供给的公共产品,下放转移到由县乡政府和农村社区提供,但同时,却没有赋予基层政府相应的资金。基层政府只能自行解决,而最终的负担被转嫁给了农民。另外,政府作为唯一的权力中心,控制或垄断着农村医疗卫生产品的生产。由于缺少竞争及权力庇护,政府缺乏追求成本最小化的刺激因素,其提供的医疗卫生产品及服务往往价格昂贵、质量低下。农民在支付了和城市居民同等的费用后却享受不到与城市居民相同的待遇。

(三)农村医疗卫生产品供给缺乏有效的需求表达机制随着经济社会的发展,农民对医疗卫生产品有了新的需求。但是,我国农村至上而下的公共产品供给机制,脱离实际,导致农民对医疗卫生产品的需求并不能得到完全的满足,其中一个突出的问题就是:所需而非供,涉及到农民自身发展的医疗卫生产品严重短缺。“农村基本医疗卫生供给严重短缺,农民看病就医缺乏必要的保障,我国大约90%左右的农民属于毫无保障的自费医疗群体”[6]。农民在市场化程度不高的情况下,对医疗卫生产品的需求是比较简单的,但是随着市场化程度的提高,他们对农村医疗卫生服务方面的要求越来越高。这就要求政府能充分承担起农村公共产品供给的任务,以多种方式提供农村医疗卫生产品,而不是维持原有的状况不变。

三、NGO参与农村医疗卫生产品供给的路径探究

非政府组织(NGO)是由持相同或相近志向的志愿者组成的、具有稳定的组织形式和固定成员、超出于政府机构和私人企业之外而独立运作且能发挥特定的社会功能、不以营利为目的而关注与特定的或普遍的公益事业的民间团体[7]。它是随着市场、政府在公共产品的供给上存在市场失灵和政府失灵的情况下,而逐步建立和发展起来的。随着我国市场经济的不断完善和政府体制改革的日渐深入,我国正努力形成“大社会,小政府”的社会管理模式,我国的非政府组织虽然起步较晚,但发展迅速,在农村医疗卫生产品供给上不仅能弥补市场失灵和政府失灵,还具有独特优势,一方面能有效地促进社会整合,另一方面为农村医疗卫生产品的资金的筹集提供了可行的办法,在农村医疗卫生产品供给上发挥重要的作用。笔者认为,要进一步推动NGO在农村医疗卫生产品供给中发挥自身优势,可从以下几方面进行努力:

(一)促进NGO对农村医疗卫生公共产品的供给,建立多主体供给体系目前,我国对进一步推进NGO的公共产品供给作出了很大的努力,但是农村医疗卫生产品的供给方面仍然有待更深层次的探索。与城市相比,我国农村NGO发展较慢,政府应该对其进行积极推动和引导,对于不同类别的机构和组织应该有针对性地由不同部门进行引导。我国各级政府必须在具体的支持、参与农村医疗卫生产品供给的过程中,努力推动NGO间的交流与互动,积极支持、引导、帮助NGO,使其成为稳定的农村医疗卫生公共产品供给部门,并努力在社会形成关注NGO及其公共产品供给行为,形成良好的政策、体制和舆论环境。

(二)理顺NGO与政府的关系,承接部分农村管理职能在处理非政府与政府的关系上,政府要切实认识到其主要职责是“掌舵而非划桨”,要着重培养NGO的自治能力,有选择地为NGO让渡空间,促进NGO的生存与发展。具体在农村医疗卫生产品的供给中,政府与NGO之间的关系应该是:NGO参与农村医疗卫生产品供给,并不是在和政府争夺权力或利益,而是在帮助政府履行社会管理职能,二者是相互的协作关系。

(三)加强NGO自身建设,健全内部管理机制第一,加强NGO筹资能力,改善农村医疗卫生产品供给的经费短缺问题。农村医疗卫生事业之所于大大落后于城市,很大一部分原因是长期以来城乡经费分配失衡造成的。NGO要加强自身建设还要拓宽资金来源渠道。在资金上,要争取国家对其的财政支持和政策优惠,彻底扭转城乡医疗卫生发展不平衡的局面。此外,NGO还可以采取公开招标、与企业建立协作关系等做法,尽可能动员一切可能被动员起来的资源,拓宽资金来源渠道,并对资金进行有效的利用。第二,吸引和留住高学历、高职称的医护人员下农村。在工资、福利、社会保障等诸多方面,NGO应制定优惠政策,吸收和留住到农村医疗卫生服务机构工作的人才,完善用人机制和激励机制,使人才回流农村,让越来越多的人才参与到农村医疗卫生产品供给这一领域。同时,加强员工培训和组织建设,通过交流、培训等形式,积极促进和推动农村医疗卫生事业发展。第三,注重自律性和公信度的提高。NGO要注重自律机制的建立,建立健全以章程为核心的内部管理制度,实现自我管理和自我监督。完善NGO的内部管理制度,健全会员大会、理事会制度,实现民主管理。同时加大舆论宣传力度,提高社会公众的认知度,使得NGO积极参与到农村医疗卫生产品的供给中来。

四、结语

总之,笔者认为,新中国成立60年来,我国在农村公共产品尤其是医疗卫生产品供给方面已经取得了极大的进步与成就。但是,仍然存在着一定的问题和困难,农村医疗卫生产品的供给也应该走多元化供给的道路。建立以公共财政为主体,发展NGO参与农村医疗卫生产品的供给具有必然性。因此,研究农村公共产品供给,应该在最大限度发挥市场和政府作用的同时,重视NGO在全面构建社会主义和谐社会和新农村建设新形势下日益彰显的作用,从而最终确立起农村公共产品多元化供给的格局。