赤脚医生与社区医患关系论文范文

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一、信任与农村社区医患关系

帕特南指出，在社会资本的三个基本构成要素中，信任是社会资本的最关键因素，而互惠规范、公民参与网络能够促进社会信任。社会信任、互惠规范以及公民参与网络是相互加强的，它们对于自愿合作的形成以及集体行动困境的解决都是必不可少的⑧。纽顿进一步分析认为，通过互惠和信任，社会资本把个人从缺乏社会良心和社会责任感的、自利的和自我中心主义的算计者，转变成为具有共同利益的、对社会关系有共同假设和共同利益感的共同体的一员而构成了将社会捆绑在一起的纽带⑨。可见，高信任度会使人们产生对未来良好的心理预期，使人们基于互惠、互助基础之上的社会团结与合作成为可能，进而创造出一种无障碍的、低交易成本的、高合作度的社会生境。这种社会生境为和谐的社会关系提供了必要前提，其中包括赤脚医生和农村居民医患关系。梁立智等在北京村落问卷调查表明，在村民对赤脚医生的主要态度中，信任排在第一位，该项调查也揭示出相对于赤脚医生的技术，村民对赤脚医生的人品更为信任⑩。村民对赤脚医生的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本乡本土资格的认定，以及由此引发的口碑和评价11。农村居民对赤脚医生的信任大致表现为政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技术三个方面。在政治信任方面，当时对赤脚医生的选拔条件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其优先选拔具备上述条件的贫下中农子女，村民特别是贫下中农对赤脚医生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了医患关系之外，赤脚医生和病人之间还具有其他在共同生活的社区中所形成的多重关系，如乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等。可见，赤脚医生和病人的交往已经远远超出了医患关系的范畴，形成复杂深厚的人情网络。在这网络中，从己向外推以构成的社会范围是一根根私人联系，每根绳子被一种道德要素维持着12。基于乡土的人情网络，村民形成了对赤脚医生传统角色和身份的习惯性认同。在文化技术方面，赤脚医生时代的很多农村群众由于自己没有进过学校，没有读过书，不识字，对医生非常相信，对“公家”选派培训出来的从医者的能力毫不怀疑。当时农村普通老百姓对医生（哪怕是只受过很短时间的培训、医术极为低级的人）的相信几乎近于盲目13。

二、规范与农村社区医患关系

规范是人们创造的、用以约束人们相互交流行为的框架。从其构成看，它包括正式的约束或制度（如政策、规则、法律和宪法），以及非正式的约束或制度（如价值观念、伦理规范、道德观念、风俗习惯和行为方式）。早期关于社会资本的内涵往往被限定在关系和关系网络层面，随着研究的深入，一些学者认为社会资本还应该包括制度、规则等，把正式制度也纳入社会资本范畴之中。从关系网络到制度规范，是社会资本研究内涵的一种拓展，也是人们对社会资本认识的一种深化和发展。由于社会资本研究内涵的扩展，有学者就把社会资本分为关系型社会资本和制度型社会资本，把规范分为道德性规范（如舆论、习俗、道德）、契约性规范（如组织规则）和行政性规范（如法律）三种形式。“互惠”对于规范社会资本具有核心价值和意义，人们往往用“互惠规范”代替“规范”进行表述。纽顿认为，互惠是社会资本最重要的形式，是一个恩惠风水轮流转的社会及其公民的一个一般化的特征：即个体为他人提供便利并不是因为他希望立即并且以对方曾经受益的方式得到报答；而是如果他有不时之需，将会在未来不确定的时间被一些不确定的人（很可能完全是一个陌生人）给予回报。因此，一般而言互惠包含着一定程度的不确定性、风险和自愿14。埃里克森（Erikson）也认为，社区内部成员通过长期重复的博弈互动，会产生互惠合作的规范：关系紧密的群体内的成员们开发了并保持了一些规范，其内容在于使成员们在相互之间的日常事务中获取的总体福利得以最大化15。由此可见，这种互惠规范相当于“恩惠银行”，它意味着在建立了长期互惠关系的人们中存在某种程度的对称性。这种对称性的人际关系不仅有利于抑制人们的利己主义和机会主义的动机和行为，克服社会中的各种社会困境和集体行动问题，更为重要的是，它是人际关系运作中信任产生的社会基础，可以促进“普遍主义信任”观念，遏制和抵消各种狭隘的、封闭的“特殊主义信任”观念。这种道德规范的力量迫使人们把自身的社会行动纳入规范的轨道，促使人们之间普遍信任的形成，最终使得集体行动成为可能。正如科尔曼（Coleman）所言：在某些自治体的村庄、公社以及部落社会中，通过人们共同遵守的规范，限制某些行动，鼓励其他活动。规范的功能是相当于法治社会中法律的作用，社区实施的惩罚相当于在政府职能完善的社会中，由政府实施的合法惩戒行动16。从规范角度观察赤脚医生时期的社区医患关系，不难发现该时期呈现出的是一种强道德性规范、弱行政性规范、以及契约性规范付之阙如的规范格局。首先，除了和生产大队这一类行政型组织外，该时期几乎不存在任何形式的经济型和社会型组织，更遑论由后两类组织制订的规则和与服务对象达成的契约。其次，赤脚医生是中国在社会经济不发达情况下主要依靠政治动员来解决农村基本卫生保健问题的一次尝试17。受政治观念和政治动员的影响，行政性规范主要体现为一是按照政治观念选拔和培养赤脚医生，二是通过媒体宣传和社会表彰来鼓励和制约赤脚医生，使其按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身行为。除此之外，缺乏对赤脚医生行医条件和行医职责的专门管理规范。与之形成鲜明反照的是，赤脚医生和村民之间由于受到血缘、地缘关系的影响而表现为熟人社会下复杂的藤蔓关系。这种藤蔓关系网中的社会道德制约因素表现得尤为突出。这种道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在这种熟人社会中，赤脚医生的服务不仅获得一种天然的支持系统（即村民的配合与理解、大队和家人的支持），还受到相应的监督与社会道德制约18。由于赤脚医生和村民之间很可能存在某种亲戚关系，二者之间自然也具备了某种相互的亲情与家庭道德情感，这样赤脚医生一方面易于得到亲戚的配合与支持，另一方面其行为也会受到亲戚的监督和大家庭内道德的约束。由于赤脚医生和村民是基于村落地缘的乡亲关系，两者具有共同的语境、文化和道德背景，这样既易于形成建立在具体人格、品性、修养的相信和认可基础上的信任关系，同时也易于受到村落内道德舆论及文化习俗的约束。赤脚医生和村民之间的道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。这种道德性规范既是天然存在于村落社会的，也是在赤脚医生和村民之间平等的医患交往、频繁的社会互动过程中产生而来的。同样是农民出身、半农半医的赤脚医生身份在心理上弱化了与村民之间不平等的劳作地位，同时赤脚医生并不完全支配着病人、治疗方式也不完全是由医生决定后命令和强加给病人，而是通过谈话让病人知情，与病人取得了一致性，所以病人对医生给自己的建议都比较乐意采纳并服从，对治疗一般疾病较为满意。在选择治疗方案和用药时，赤脚医生不仅仅依据“必要”，往往还会考虑“可行”，所以病人感到很“贴心”19。除了医患关系之外，赤脚医生和其治疗对象还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上的很容易取得较为平等的认同20。

三、社会关系网络与农村社区医患关系

布迪厄（Bourdieu）指出，社会资本就是实际的或潜在的资源的集合体，那些资源是同对某些持久的网络的占有密不可分的；这一网络是一种体制化的网络，是同某团体的会员制相联系的，它从集体性拥有资本的角度为每个会员提供支持，提供为他们赢得声望的凭证21。科尔曼延续这个思路，把关系网络作为社会资本的基本内涵进行研究。在这之后的许多学者在研究社会资本时，也都是强调关系网络的意义，只不过有的学者强调正式关系，而另一些学者更加强调非正式关系。正式关系是通过一定的程序、契约等正式的形式在个人或者组织间形成的一种相对稳定的、具有一定约束力的相互联系；非正式关系则是指个人或组织通过一些亲缘、地缘等因素形成的一种相对稳定、不具备强约束力的相互联系。前者是人们为了某些共同的目标、利益和期望自觉构建而成，而后者则是在人们的生活中自发形成的。但无论是正式关系网络还是非正式关系网络，它们都具有互惠交换、强制信任、价值内化与动态团结这些基本特征，正是这种由于受到理性驱动和文化、规范驱动而形成的不同特征，使得嵌入于关系网络的社会资本的形成具有了特定的基础22。帕特南认为，关系网络可划分为两大类：即横向为主的关系网络和垂直为主的关系网络。横向关系网络把具有相同地位和权力的行为者联系在一起，而垂直关系网络将不平等的行为者结合到不对称的等级和依附关系之中。对共同体而言，横向关系网络越紧密，其公民就越有可能进行为了共同利益的合作，而垂直关系网络无论多么紧密，无论对其参与者多么重要，都无法威胁社会信任和合作23。受帕特南的影响，伍尔考克（Woolcock）将社会资本分成紧密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三种类型。紧密型社会资本指家庭成员和其他具有紧密关系的人之间的纽带，跨越型社会资本指不同类型的人之间较弱一些联系纽带，而垂直型社会资本指贫困人员与那些对他们具有重要影响的人员之间的纽带24。格兰诺维特（Granovetter）根据关系双方的互动时间、感情强度、亲密（相互信任）度以及互惠交换的表现，将人与人之间的关系区分为强关系、弱关系和无关系。他根据劳动力市场中信息传递的过程和特点提出，主要是弱关系纽结而非强关系纽结才是信息传递的真正桥梁。这是由于弱关系分布范围很广，比强关系更可能充当扩约社会界限的桥梁，弱关系桥梁为人们提供了接近超越所属社会圈子可以利用的信息和资源的通道25。林南（NanLin）进一步深化了格兰诺维特的弱关系理论，认为弱关系之所以重要，是因为它们在建立异质性关系上更有优越性。异质性关系建立在工具性行动（instrumentalaction）的基础上，大多经由弱关系达成；而同质性关系建立于情感性行动（expressiveaction）的基础上，多经由强关系达成26。与弱关系理论相对，边燕杰在中国特定环境下提出了强关系假设，他认为中国人更经常地通过强关系而非弱关系寻找工作渠道，强关系较之于弱关系更能找到工作27。通过关系网络观察赤脚医生和村民之间的关系，会发现该时期的网络关系是一种同质性的、以横向参与网络为主的非正式关系。赤脚医生和村民之间的多重关系除了医患关系，还有乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等具有先在性、稳定性和无强制约束力。从层次划分来看，这种关系属于个体社会资本，是一种以个人为中心的社会关系网络。中国差序格局社会所形成的农村社会网络是一种基于传统血缘、地缘、业缘等初级社会关系的网络体系，主要通过血缘、地缘、家缘、姻亲、宗族、家族等网络进行沟通和互动，中国人能动用的社会资本其实也就是这诸多按亲疏排列的关系集合28。赤脚医生和村民在这种基于血缘和地缘等编织而成的藤蔓关系网中，易于形成医患间的相互信任、包容与协作，促进医患关系的和谐、共识与共荣。此外，由于赤脚医生和村民在身份地位上的相对平等性，他们之间构成了一种横向关系网络。横向关系网络越紧密，人们就越有可能进行为了共同利益的合作。就解决集体行动困境而言，横向网络要比垂直网络的作用大29。因此，这种具有同质性的横向关系网络为赤脚医生和村民提供了信任和互惠的基础，便于网络内部的合作和协调。以社会资本的三个基本要素信任、互惠规范和关系网络来阐释和分析我国赤脚医生时期的社区医患关系，会发现这不仅仅是一个独特的理论视角，而且是一个具有强解释力的理论工具。它既是望远镜，使我们能够观察到特定历史时期农村社区医患关系的真实情景；它更是显微镜，使我们能够窥见到那些常常为人们忽略的、被历史尘埃深深掩藏的“宝藏”。

四、赤脚医生时期的社区医患关系对当代中国的启示

王绍光认为，学习源可以分为两大类，一是各个时期、各个地方的实践，二是系统性实验。前者包括本国的政策与制度遗产、本国内部各地区不同的实践和外国过往与现实的经验教训30。在新医改背景下，我们发现中国改革的决策者和政策倡导者更倾向于学习外国、尤其是西方发达国家的体制与机制安排，也习惯于从中国各地区的基层实践、尤其是一些改革试点的创新举措中寻找灵感和动力源，却唯独相对忽略了从中国丰富的历史资源中挖掘被尘封的、至今仍闪耀着不朽光芒的政策与制度“遗产”。近年来，随着医患关系的持续紧张与不断恶化，伤医、弑医案例层出不穷，人们开始怀念赤脚医生时代的医患关系，并反思如何让医患关系回归正常，如何重塑健康、和谐的医患关系。可以肯定地认为，虽然赤脚医生制度及相关制度环境与当前复杂的改革语境千差万别，但是这并不妨碍我们可以从中探寻出对当前新医改、尤其是对农村社区医患关系重塑具有重大价值的启发。

（一）社会相似性信任Zucker的信任源理论认为，信任产生机制有三种：一是由声誉产生信任根据对他人过去的行为和声誉的了解而决定是否给予信任；二是由社会相似性产生信任根据他人与自己在家庭背景、种族、价值观念等方面的相似性多少来决定是否给予信任；三是由法制产生信任即基于非个人性的社会规章制度，如专业资格、科层组织、中介机构及各种法规等的保证而给予信任31。利用该理论来分析赤脚医生时期的信任产生机制，可以发现村民对赤脚医生的政治信任和“本地人”身份信任直接来源于社会相似性信任，而文化技术信任则是由社会相似性信任衍生而来（正是由社会相似性产生的人格性信任，投射到对其所拥有的“技”的技术性信任）。赤脚医生与村民的社会相似性越多，他们之间的信任度也越高。由此可以得出一个基本判断：如果社区医生和居民拥有相似或共同的风俗习惯、伦理道德、社会文化和价值观念，那么他们之间也必然具有较高程度的信任。对这个判断作进一步的引申，社区医生只有脱胎于并内嵌于他们所熟悉的社区，才能获得所在社区居民的习惯性认同和信任，也才能营造并维系一种健康、和谐的医患关系。显然，由社会相似性所产生的信任也具有以下局限性：（1）信任半径覆盖狭窄、信任“圈子”相对封闭。在“熟人社会”中，“差序格局”是其社会关系网络最突出的特征。差序格局中的“差序”并不仅仅是由“己→家→家族”所体现的“血缘差序”，也是由交往程度和心理认同程度所体现的“情感差序”。中国乡土社会的信任格局产生于“血缘差序”和“情感差序”两个同样以“己”为中心的“圈子”32。同时，乡土社会的人际关系发生在人口密度较小的条件下，是一种“稀薄的人际关系”。这就决定了赤脚医生时期的人际信任辐射半径非常有限，也同样决定了信任只存在于熟人“圈子”之间而不会发生在陌生人之间，信任也很难从最具体的人际信任扩展到对社会客体的更抽象的信任。（2）信任具有浓重感性（或人格化）特征。张康之从历史的视野划分出三种类型的信任，它们分别是习俗型信任、契约型信任和合作型信任。这一时期的信任是与习俗一体化的，是一种习俗型的信任33。正如费孝通先生所说：乡土社会里从熟悉得到信任。乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性34。因而，这种信任是直觉的、感性的和习俗性的。（3）信任基础上的非理性合作。信任是合作的前提和基础。由于习俗型信任主要具有浓重感性特征，因而基于这种信任的合作也具有强烈的情感色彩和出于情感需要，属于满足情感需要或使情感物化的合作。基于习俗型信任的合作既是非理性的又是极其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行为，合作行动中的另一方会产生被背叛的感觉，信任关系也就随之解体，合作也就走向了对立面35。从总体来看，转型期现实生活属于典型的“陌生人社会”，产生于“熟人社会”的社会相似性信任表现出逐渐衰减的趋势。但是，在农村地区，社会相似性信任仍然坚守在人际关系之中,与此同时也出现了与乡村社会新的生产、生活方式及交往方式相对应的若干变化，呈现出更为复杂多变的差异性特征36。在转型期人际关系复杂多变的情况下如何建立起有效的乡村社会信任机制，更具体而言，如何促使农村社区医生和居民信任关系从“特殊信任”走向“普遍信任”并进而建立起“合作型信任”关系，这一系列新的问题有待我们进一步的探索。

（二）互惠性社会道德规范费孝通指出：从社会观点来说，道德是社会对个人行为的制裁力，使他们合于规定下的形式行事，用以维持该社会的生存和绵续37。与具有外在限制性的法律不同，道德是社会舆论所维持的，长期浸染于某种道德教化之中的人们会由敬畏而形成合乎规范的“个人习惯”，从而产生传统社会的“礼治秩序”。更进一步，要使某种道德规范成为社会普遍认可和具有稳定性的社会规范，必须要以“互惠”作为人们的基本行为准则。社会系统的稳定性，部分依赖于相互之间可能的满意交换，即作为交换的互惠38。既然互惠构成社会系统稳定性的根本性成因，那么互惠就不仅仅只是一种行为策略，即以合作对合作，以惩罚或威慑对背叛，它更是一种社会伦理和道德规范39。互惠不是单纯的利益算计，而是信任、情感、义务和算计等要素的混合。互惠也不是为谋求即时的眼前的经济利益，而是为了在长期交往中建立强大的社会网络，并且在需要时得到各种有价资源与无价资源的帮助40。正如科尔姆所说：互惠由三种更为根本的要素社会平衡义务、爱的相互作用、利益的相互性推动，而这三个要素本身又是由一系列更为基本的心理要素推动的41。由是观之，赤脚医生时期的医患关系是由互惠性社会道德规范来维持的。在这种道德规范模式下，赤脚医生时刻受到来自患者及周边村民的舆论压力，使之不敢逾规，久而久之逐渐养成了一种自觉的行为习惯，使之不致逾规。与此同时，赤脚医生也获得了村民们的普遍理解与信任、尊敬与爱戴、支持与合作。这种基于身份平等性的互惠性道德规范不但使医患双方均能够从中受益，而且他们之间情感上的交流与融合事实上也培育出一种“我为人人、人人为我”的平等互助的社区精神，这种精神即使是在法治、制度健全的社会当中仍然是不可或缺的。毋庸讳言，赤脚医生与村民形成的互惠性社会道德规范具有消极性、缺乏制度支撑等局限性。在中国传统文化的影响下，绝大多数赤脚医生以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。无论是受媒体宣传和社会表彰的“绑架”，还是受父老乡亲明星似的“追捧”，推动赤脚医生行为的动力来源是外在力量。它促使赤脚医生不得不按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合42。也就是说，赤脚医生是以“己”为出发点、以“不逾规”为基本行为逻辑，它与现代意义上的以“他人权利”为出发点、旨在“增进他人福祉”的积极性道德规范要求显然不相符合，因而是一种原始朴素的消极道德规范。其次，该时期的道德规范明显缺乏法治和契约等制度性支撑与配合。有研究证明，克服医患关系紧张局面的一个重要途径是促进社区卫生服务机构与居民之间建立长期合同或伙伴关系（即签订预约服务），以及居民与团队医生之间的相互信任感43。如果说契约性规范在熟人社会中还显得不那么重要，那么随着利益分化时代的来临，契约应该成为构建中国现代互惠规范的基础。法治是在各个自由社会中始终被当作维护社会秩序的工具。法治与规范社会资本紧密相连，甚至在广义上被认为是规范的重要构成部分。在法治中国，推动法治建设无疑是培育规范社会资本的必然选择。唯有当法治成为一种扎根于民众内心深处的价值追求，才能具备顽强持久的生命力，并使规范社会资本由手段上升为目的，变成一种非人格的至高主宰44。概括起来讲，社会道德、契约和法治应相互补充、相互支持，从不同层面共同构筑成互惠规范的完整理论体系。

（三）同质性横向关系网络同质性关系是指处于相似社会位置上的行动者之间的联系，而异质性关系则是处于不同社会位置上的行动者之间的联系。虽然以异质性为基础的弱关系理论在美国或西方世界具有很强的解释力，但是移植到中国来却有很大的局限性或者说“失灵”，这揭示出中国人更经常地运用同质性的强关系来采取行动，以实现他们的自我利益。作为信息和资源流动主要渠道的同质性关系，更有可能是人们最主要的物质和情感支持来源45。正是这种同质性的横向关系网络将赤脚医生和农村居民的利益和情感紧紧纽结在一起，使他们双方成为命运共同体，为了维护人们的健康而集体行动。这其中的逻辑关系是：集体情感和集体意识使人们结成横向关系网络，横向关系网络有助于实现社会团结和社会合作，社会团结和社会合作将会最大化共同利益，共同利益的最大化将会充分实现人们的自我利益。这一逻辑推理的结果对于日趋“原子化”和关系疏离的农村社区而言显然具有重大意义。也就是说，共同情感和集体意识对于农村社区建设而言非但没有“过时”，反而应该着力培育和提升，使之成为现代农村社区建设的精神纽带与灵魂。同样，农村社区的医患关系重塑也应以扩大共同利益、培育共同情感、树立共同目标为方向，为实现稳固持久、协作共赢的医患关系而努力。赤脚医生时期所形成的同质性横向关系网络有两大缺失：即个体意识的缺失和异质性的缺失。中国农村集体经济时期的一个显著标志是个体意识的隐褪和集体意识的彰显。如果说在高度同质化的社会中可以依赖强制压抑个人意识从而保持社会一致性，那么在人们利益和观念高度分化的当代中国继续忽视和抹杀个体意识显然不合时宜了，这就需要由尊重不同个体意识的有机团结取而代之。其次，虽然同质性关系网络是农村医患双方获取利益和情感支持的最主要来源，但是不能因此而忽略了异质性关系网络的重要性。理论与实践均已证明，异质性关系比同质性关系在获取资源方面更有优势，行动者社会网络的异质性越高，所获得的社会资源就会越丰富。只是建立异质性关系会面临诸多困难，因而异质性关系被个人利用的机会也比较低。同理，强调赤脚医生和农村居民建立同质性关系网络并不意味着异质性关系网络可有可无。相反，建立以农村社区居民为中心的医疗卫生服务协同服务网络可以更好地进行健康服务。这就表明社区医生虽然是农村社区服务的主体，但是还应整合与协同医疗卫生资源以及社会、社区多方面的资源，拓展包括公共卫生机构、二三级医疗卫生机构在内的整个服务提供体系，以及外部基层行政力量、民办非营利组织等中观组织和宏观社会层面的社会资本46。

五、结论与讨论

20世纪80年代以来，随着传统农村合作医疗制度的瓦解，赤脚医生退出历史舞台，转变为乡村医生。这一改变不仅是名称上的，而且也是实质上的47。居于市场转型期的乡村医生表现出典型的个体性特征。农村居民从此失去了赤脚医生对他们健康状况的庇护，乡村医生和村民之间的服务关系呈现出典型的短暂性、间断性和脆弱性。农村居民步入了一个漫长而艰辛的盲目自由择医时代，这种状态直到今天仍然没有实质性改观。由于乡村医生的角色已沦为纯粹的牟利者，传统医患关系间那种信任、互惠、合作、宽容、友爱等价值观日渐式微乃至消亡，双方也由过去的合作者、共同体演变成为利益的潜在或显在冲突者，连接医患两头的那根纤细的线绳已然无法承受起任何风吹草动，面临随时可能断裂的风险。在这样的时代背景下，社会各界开始从不同视角集体反思健康、和谐的医患关系何以可能？显著区别于以往的研究，本文给出的答案是，以社会资本理论工具挖掘赤脚医生制度“遗产”，从中探索对于当代中国具有重要启示的历史经验。研究发现，以信任、规范和网络为基本要素的社会资本对于赤脚医生时期的医患关系具有强解释力。具体来讲，在社会资本理论视角下，以社会相似性信任为核心、以互惠性社会道德规范为基本内容、以同质性横向关系网络为支撑，三者相互依赖、共同塑造出赤脚医生和农村居民健康、和谐的医患关系。虽然它们不可避免地具有一定的历史局限性，但是这并不妨碍我们在新医改进程中学习、借鉴其合理价值理念及有益的本土经验。进一步拓展开来，可以发现此次探索之旅的价值和意义远不止于此。我们从中获得的重大启发是，改革若要取得成功，除了科学设计和努力推进体制、机制“显性改革”外，还有赖于另一场看不见的“隐性改革”。厄普霍夫（Uphoff）将社会资本分解为结构性（structural）社会资本和认知性（cognitive）社会资本两个方面。相比于前者，认知性社会资本更为内在和主观，它包括促使人们走向合作的规范、价值观、态度和信仰等48。“隐性改革”的范畴和内容更大程度上涉及的是不可见的认知性社会资本，主要表现为信任互惠、诚实守信、公平团结、互爱互助、协同合作等形式。它们一方面通过影响“显性改革”的制度空间和成本从而影响改革命运，另一方面自身也往往需要不断改造和提升。“显性改革”与“隐性改革”互为表里，须臾不可分离。忽视“隐性改革”而单纯进行“显性改革”，往往会由于制度设计和制度安排植根于贫瘠的“土壤”、或者由于基层组织和民众的机会主义行为导致改革不成功。可见，只有“隐性改革”和“显性改革”并举方能确保改革取得成功。新医改几年来效果不彰。除了体制机制改革滞后之外，还存在改革理念偏差和忽视“隐性改革”两大根源。所以，未来的研究应着眼于两个方面：第一，树立“去行政化”改革新理念，破除长期束缚基层医改的各种行政性垄断和不当行政管制，使政府、市场和社会各居其所、相得益彰。第二，进行超越医疗卫生体制改革范畴的、涉及到社会体制改革、文化体制改革、伦理道德改革等深层次领域的大规模协同“作战”，即展开“另一场看不见的医改”。

作者：张奎力单位：中国社会科学院社会学研究所副研究员