医方视野下医患关系的探微范文

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1防御性医疗

防御性医疗(defensivemedi-cine)也称自卫性医疗或防卫性医疗，1978年由美国Tancredi等最早提出，国内有学者将其定义为医生在诊治疾病过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施。防御性医疗作为一种诊疗程序，有时并不是严格按照医学本身需要来执行的，而是构造一个完整的防御体系，以应付可能的医疗事故诉讼。换句话说，这是医生为防止自己被诉讼、适应法律而设置的一项额外程序，它忽视了医疗本身的要求。防御性医疗和目前的医疗举证责任倒置制度有关，前者造成了医务人员谨小慎微，不敢与患者随意及深入交谈。为了减少麻烦，医生们更愿意花时间去讲述治疗的副作用，告知患者最坏的治疗结果，让他们作出最坏的打算。同时，为了保证在医疗诉讼中有据可查，医务人员尽量把与患者之间的交谈内容和信息用书面形式记录下来。这就会在一定程度上限制了医生的思维，影响其创造性的发挥，使诊疗工作变得机械、刻板，并失去应有的人文关怀，以致把患者作为潜在的诉讼人而加以戒备。防御性医疗的产生除了和医学科学技术的发展有关外，更重要的是由于我国还缺少医疗风险保障机制，医生在诊断病情的时候，出于自我保护的需要，有时候开一些不必要的化验或检查，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，进行带有推脱责任性质的转诊及会诊，这些都会导致医疗纠纷，影响医患关系。

1．1医疗质量问题医疗质量不是导致医疗纠纷的主要原因，但是也确实存在。导致医疗质量问题的原因一方面是医学本身的复杂性，至今还没能明确有些罕见疾病的发病原因、发病机理及诊治方法，导致漏诊、误诊;另一方面是医务人员责任心不强造成的误诊误治，这必然会导致医疗纠纷，影响医患关系。

1．2医疗服务态度医务人员服务态度直接影响医患关系，有研究显示在紧张的医患关系中，67.87%的患者认为是医生的服务态度差引起的。导致医生服务态度较差的原因大致有以下两个方面的原因。一是医生工作压力大。北京大学精神卫生所的一项调查表明，医务人员的躯体症状和焦虑抑郁评分均明显高于其他人员。特别是在三级医院，由于上班工作时间长，接诊患者过多，医生焦虑、烦躁而失去耐心，影响了医患之间的交流。二是医务人员的职业倦怠。在云南有62.3%的医务人员出现职业倦怠和职业倦怠倾向，工作消极，对患者态度冷漠。另外职业倦怠还可导致患者对医生的信任度及依从性降低，这必然会加据医患矛盾，影响医患关系的和谐。

1．3医患沟通从医生方面来看医患沟通存在的主要问题有两种。一种是沟通不充分。在2005年2月6日卫生部首次公布了对一批国家级大型医疗机构服务、费用状况和综合管理情况的调查结果，医院职工认为导致医患纠纷的主要原因中，医患沟通不足占50.56%，医疗费用过高占49.72%，服务态度不佳占33.61%，技术水平欠缺占17.56%。医患沟通不足跟医生工作繁忙、负担过重有关，但更多的是医生的服务意识欠缺。二是医务人员语言使用不当，有研究显示有84.1%医方、68.6%的患方把“医务人员的语言不当”作为影响医患关系医方因素中的首位因素。

2解决对策

2．1改变“以药养医”的体制，提高医疗劳务价值补偿一方面要求政府加大投入，提高医疗劳务价值补偿并取消药品加成的政策，改变“以药养医”机制。目前我国实行医药合一的体制，药品收入成为医疗机构收入的主要来源。解决“以药养医”体制带来的弊端，就要从根本上切断医生的处方行为和其经济利益之间的联系，将医药分开，实行“以医养医”，最终形成医药分业制度。另一方面还要调整财政补助对象与方式。将财政补助的对象，从目前的补助供方———医疗机构为主，转向补助需方—患者为主;补助的方式上，从提供服务转向购买服务。这样一来，患者在就医时将有更大的选择权和自主权，在一定程度上可以限制诱导需求。

2．2改革供方的付费方式，实施按病种付费按服务项目付费加快了医疗费用的增长，加重了患者的医疗负担。而按项目付费制度通过制定预付标准来控制医疗服务提供者的总支出，并以此来强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。它在控制医疗费用，提高医疗效率和医疗管理水平方面都有明显的作用。美国实施按病种付费后，医疗费用的增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%;Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%。国内目前也有很多这方面的实践。

2．3建立医疗风险保障基金医疗风险保障基金的建立将医疗风险转移到保险公司，医生有了医疗责任保险以后，即便是医生存在医疗过错，有医疗保险公司负责费用的赔付，可以大大降低医生的工作压力和经济风险，从而减少医生因害怕风险而开一些不必要的化验或检查、回避收治高危病人、回避高危病人等带来的医疗纠纷。美国建立了比较完备的医疗风险保障基金制度，医疗责任险的理赔率在80%以上，医疗纠纷发生率仅为7%。

2．4加强医疗服务质量管理对于医疗服务质量管理，可以借用企业管理中的连续质量改进方法，严格操作规范，不断完善医疗服务质量管理体系，提高医疗服务诊疗水平。同时还要加强医务人员的职业道德建设，培养他们的主动服务意识和责任意识。

2．5改变医务人员的态度一方面医院要合理分配医生的工作，加强医生心理疏导;另一方面随着医学模式的转变，医务人员要遵循人的价值原则，坚持以人为本，要有一种“敬畏生命”的理念，在接诊患者时，要以人为中心，给患者更多的人文关怀，而不是沿用生物医学的模式，以疾病为中心，去验证患者的病情。

2．6加强与患者之间的沟通医患沟通基本含义是医生和患者之间的信息交流与沟通，医患双方围绕疾病、诊疗、健康等相关因素，以医方为主导，各具特征的全方位信息的多途径交流。良好的医患沟通能科学指引患者诊疗疾病，使医患双方达成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康，促进医学发展和社会进步的目的。由医患沟通的概念可以看出医患沟通的好坏主导在医方，因此医院和医务工作者有必要转变态度，主动加强同患者的沟通，很多不必要的医疗纠纷都由此可以避免。

作者：张加胜李海涛赵拥军单位：滨州医学院卫生管理学院山东旅游职业学院旅游外语系