循证医学的应用：肾内科临床教学范文
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既往的临床医学生在医院实习过程中，带教老师多以传统教学方法如填鸭子式教学方法来指导临床教学及实习带教过程，传统的带教模式是一种基于教科书和经验的教学模式。带教老师根据教科书和自己的经验指导学生，多以主动灌输的方式把教科书上的知识和自己的临床经验传授给实习学生，主要注重于“临床三基”的培养，在整个带教过程中学生过多地以被动方式接受知识，学生积极性较差，不能形成自己的独立思考和判断能力，不能发挥学生的创造能力和创新精神。随着医学的发展，很多疾病从发病到诊断、治疗及预后可能有新的再认识。因此传统教学方法显然已不能适应现代教学要求，需要进一步探索新的教学方法以改进教学质量和效果。近年来循证医学在临床实践中得到广泛应用，为解决多因素疾病诊断、治疗与预后提供指导，随着循证医学在临床医学领域内的迅速发展及循证理念的深入，这为临床医师的培养提供了新方法，为临床教学提供了新的思路。本文浅谈将循证医学理念引入肾内科临床教学的意义，以期望该方法在临床实践中得到推广应用。
1循证医学概念及其在肾内科临床教学中的必要性和重要性
循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出，意为“遵循证据的医学”，是一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提，用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平，还可以提高医生的临床实践水平，提高医生患者的诊治能力水平，改进患者的治疗及预后，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。
随着医学研究的进展，医学知识更新很快，有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变，然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来，因为医学教科书编写有其时间限制的局限性，其内容往往相对滞后，因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候，发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符，这就要求实习医生要丰富医学知识的来源，学会独立思考问题方法，形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容，学生的学习一般是被动性，师生之间的互动性较差，学生的积极性不高，因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好，但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学，实践的过程中需要总结经验，归纳，系统评价，形成理论，然后再应用实践，然后再观察，再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力，有时候需要突破传统的理论体系，需要具有很强创新能力，然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少，因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要，在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法，利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足，其优势主要体现在以下方面：一方面从教师层面来说，从单纯的传授知识转变为如何教会学习，彻底改变了传统的填鸭式教学模式。
整个教学过程体现为学生为主体，老师起到主导作用，重在培养医生学习能力，将教会医生主动学习的方法与途径，使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习，从被动接受转变为主动求索。此外，对二者来说也是一个双赢的过程，通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展，提高自身的临床医疗水平，学生可以获取教科书以外的专业知识，弥补了理论和实践的脱节。
如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念，首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师，对学生进行循证医学知识专题培训，让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有互联网，万方，中国知网，PubMed，medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据，这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序：（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践，如以IgA肾病的治疗为例，2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗，首先要评估IgA肾病的进展性危险因素，如患者的血压，血尿的严重程度，蛋白尿水平，肾脏病理的严重程度分级等；其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白＞1g/d时，推荐使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[儿童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建议使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜125/75mmHg；当ACEI或ARB治疗3～6个月且蛋白尿仍持续＞1.0g/d时，患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗，不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案，我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南，并进行分析学习文献和指南解读，然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情，然后再决定患者的最佳治疗方案，不同病情的患者其临床治疗方案差别较大，牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物，以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化，另外在治疗的过程中我们要积极观察随访，随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况，再根据指南来修正治疗方案，这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程，实习医生可以通过阅读大量文献，通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。
3小结
经过循证医学实践教学的初步尝试，我们发现把循证医学理念引入医学本科生及研究生的肾内科临床教学中，对普及循证医学基本知识、提高学生自我学习能力和创新能力具有很好的实用性，其目的重在能力培养，授之以鱼不如授之以渔，旨在改变医学生由传统的被动学习转化为主动去学习，学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，来解决临床实际问题，有利于把教科书上的理论知识和临床实践相结合起来，从而推动肾脏医学的发展。
作者：兰雷 王科 任伟 单位：安徽医科大学附属省立医院肾内科
