循证医学在胃肠外科教学中的应用范文

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传统医学的教学，主要针对教科书和教学纲要进行讲解，但教科书和教学纲要的撰写和更新时间很长，同时知识要点常受编者的水平及经历影响，它的知识结构通常滞后本科目的进展。而且这种授课方式，强调内容的教学、课堂的传授和参考书，主要促使学生对基本内容、基础知识及根本技术能力，这样培养出来的医学生，虽然基础知识较好，但创新能力不足。因而，探索一种新的教学方法，能自主认识、发现并解决临床存在的实际问题，强调以全世界最新、最好的临床论据指导本学科的实践，从而让医学生打牢基本理论、基本知识、基本技能，并增加对知识不断更新的能力，进一步发展成为创新型医学专业人才［2］，是现代医学教育发展的必然趋势。循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)在这种现实要求基础上逐步发展起来的。本作者将循证医学的理念及模式引进胃肠专业临床教学中，取得了较好的教育成效，现予以报道。

一、对象与方法

1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。

2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。

3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。

4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。

2．实验组与对照组学生对各自教学方法的认同情况比较。讨论循证医学是临床医学的规范化模式，它起源于上世纪末，其核心是所有临床诊治方案必须有最好的证据，目的是解决临床实际问题。提出一系列的相关理论和方案，予以在临床实际操作中发现问题、寻找目前最佳的医学证据、评价和系统分析获取的证据资料及正确运用临床所获取的结果指导疾病的诊治及预后，有利于培育临床医学生树立正确、科学的医学思维方式，规范其以后的临床实践能力。循证医学要求提供解决问题的依据是最新且最佳的，因而循证医学教育必须与现有的科学技术水平共同发展，洞悉医学发展方向，科学、客观评价医学证据，如实引进相关医学信息，自始始终坚持最新的医学原则。同时以开放的、发展的思维对待循证医学的相关证据，但科学证据并不是永恒的，而是随着科学技术水平相应地有所发展，由于受到科学技术条件的制约，当前有些似乎最好的证据，随着临床实践的证明不一定是正确或最好的证据。循证医学着重强调新的证据不断出现，同时反复通过临床实践，持续完善临床相关医学指南。医学教育应用循证医学，将有助医学生掌握知识的更新和临床实际操作能力，重视积极地、独立地获取得、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力;让医学生以证据为基础，树立规范的医疗行为，并与个人智慧和经验相结合，应发展为具备新世纪高级临床医生的职业素养特征;让医学生有效运用医疗资源，使医疗服务质量得到明显提高;医学生合理运用有限的时间和精力，在广博的医学文献中选择到精确的医学成果;培养医学生树立正确的临床思维方法，从而把教师个人经验与循证医学的科学证据有机地结合起来，使医学生养成良好的职业规范和行为能力。循证医学要求医学生在临床实际操作中持续提出问题，通过严格的搜索，挑选和评价相关文献并回答、解决相关问题，不断更新知识，因此这种教学方式是医学生不断更新知识的有效途径。所有从事管理、教育、临床的医学生必需转换思维观念，从传授知识转变为自学本能;由医学知识的被动接受者转化为学习的积极主动者、设计者。在最短的时间里，以临床实际问题作为基础，掌握目前最实用的、最急需的知识，从而使学习达到最佳。积极发挥学习医学知识的主动性、创造性和积极性，探索知识的有效运用。从有限时间的“充电”转变为终身持续教育、不断更新。在胃肠外科医学生临床教育中，本作者运用循证医学理念和模式，通过两组教学的比较，收到了预期的效果。本实验结果显示，采用循证医学教学方法，医学生学习胃肠外科的兴趣显著提高，对照组中产生兴趣者仅有63．3%(19/30)，而实验组产生兴趣者达到93．3%(28/20)。胃肠外科学是一门专业性很强的学科，专业内容复杂难懂，传统的教学模式注重传授知识，主要以老师、课本为中心，学生的学习是被动的，因而学习枯燥、乏味，实习兴趣低。但循证医学的教学模式倡导以学生为主体，采用以提出、发现问题为中心的教学模式。它穿插持续医学教育、讲座、小组讨论、多媒体教学等多种方式。本实验研究表明，循证医学教学模式提高医学生的自主学习能力，包括查阅相关文献、善于培养沟通和分析、解决问题能力等，实验组医学生达到96．7%(29/30)而对照组仅53．23%。循证医学教育在发达国家被视为医学生的终身自我教育方式。其环节有:在临床实际工作中擅长发现问题;运用多种医学资源，收集最新、最佳的证据;对其进行严格的综合评价;并结合患者实际的要求制定准确的临床方案;在临床实践操作中，持续从不断更新证据的浩瀚知识中进行检索，获得迫切需要的新证据，及时更新本专业知识，从而整体提高自己的专业技术水平。本研究结果显示，实验组的医学生临床综合处理能力，如病案分析、临床操作能力显著优于对照组。总之，循证医学是求证医学，代表现代医学科学的发展方向，因而也必将渗透至普外科各种疾病的诊疗过程中。在未来医学教育学中加强循证医学的普及，让医学生掌握循证医学思维，并在临床工作中不断实施、强化，使外科临床医生提前接受正确、先进的观念，确立正确的临床思维，掌握科学的学习、工作方法。

作者：汪泳 于刚 程云生 刘瑛 单位：安徽医科大学第二附属医院