从气化理论辨治慢性心力衰竭临床经验范文

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［摘要］总结程志清教授治疗慢性心力衰竭的辨证特点和用药规律。程志清教授认为慢性心力衰竭多为本虚标实之证，以气化不利、瘀水内生为最常见的病机，治疗重在温补阳气，复其气化。在临床上，从整体认识证型之间病机的传变规律，以真武汤为主方，温补阳气，活血利水，疏通三焦，并因人制宜，兼顾扶正祛邪。

［关键词］慢性心力衰竭；气化理论；温阳利水；程志清

程志清教授，系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，曾任浙江中医药大学教授，博士研究生导师。程志清教授业医五十余载，经验丰富，擅治中医内科疑难杂症，对慢性心血管疾病尤有独到见解。笔者通过学结程志清教授多年临床经验，结合跟师所获，总结程志清教授治疗慢性心力衰竭的经验，介绍如下。慢性心力衰竭是慢性心血管疾病的终末阶段，也是主要死亡原因之一，给患者的生命健康带来极大威胁[1]。现代医学治疗以利尿、扩血管等减轻心脏负荷的方法为主，但对于改善慢性心力衰竭的临床症状存在着一定的局限性，且容易出现不良反应。中医药的运用能在西药的基础上提升患者脏腑功能，缓解临床症状，减少不良反应的发生，有效改善预后[2]，为慢性心力衰竭的治疗提供了新思路。

1病因病机

古籍中早有关于心力衰竭症状的记载。《素问•举痛论》“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，指出心力衰竭的病机在于心气亏耗。《灵枢•经脉》“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流……故其面黑如漆柴”，指出血液运行有赖于心气推动，解释瘀血内生的病机。张仲景在《金匮要略》中也提出了“心水”的病名。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气”，提出了水饮的存在是心力衰竭的一大病理基础。《血证论》将以上二者相联系，提出“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”，指出血瘀日久，经脉闭阻，影响水液的运行，导致水湿停聚[3]。程教授将慢性心力衰竭的病机归纳为气化失常，其发病根本为心气虚损，日久累及心肾之阳。阳气不足，气化无力而影响气、血、水的正常输布，水湿、痰饮、瘀血内生，从而引发一系列证候表现，最终可见阳气厥脱之危象。因此，心力衰竭属本虚标实之候，其根本病机可用虚、瘀、水来概括[4]。气化的主体在于脏腑，气机的正常运行有赖五脏六腑的正常功能。其中，心为五脏六腑之大主，以阳气为用，心阳根于肾中真阳。在心阳的温煦与推动下，心气充沛，心血畅达，输布全身而生机不息。心力衰竭患者心气心阳亏虚日久，已累及肾阳，属心肾亏虚、阳虚水泛之证。阳气不足，推动无力，则血行瘀滞，瘀血内生；津液不行，水饮停聚，则见短气、胸闷、眩晕、水肿等症；心气虚弱，鼓动无力，则见心悸心慌；心阳不温，脏腑机能减弱，气化无力，精气血津液的生成、输布、代谢均减慢，病理产物的持续存在也进一步影响阳气的生成和运行，导致恶性循环[5]。程教授认为，在慢性心力衰竭的稳定期，患者的水饮和瘀血存在但未被引动，以心气虚、心阳虚为主要矛盾，但病理产物的存在也会阻滞机体气血津液的正常生化输布。故治疗当以温阳为主，复机体气化之功能，同时兼顾病理产物的祛除，以使气机运行通畅无阻。

2治法方药

气化不利，瘀水内生是心力衰竭的基本病机。唐代王冰提出“益火之源，以消阴翳”，肾阳为心阳之根本，故温补肾阳，才能振奋心之阳气，并除内生之阴邪。此外，气化正常还需道路的通畅。人体的津液代谢以三焦为通道。《灵枢•营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，温通三焦的关键也在于阳气的敷布。胸阳得振则上焦开宣，出纳自如；脾阳得健则水液得消，精微得布；肾阳得煦则蒸腾气化，清浊互分。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故治慢性心力衰竭，以温阳利水为大法，复机体之阳气是恢复正常气化的根本。

2.1组方用药。程教授治疗慢性心力衰竭以真武汤为底方，灵活化裁。真武汤出自《伤寒论》，以小便不利、肢体沉重、舌质淡胖苔白、脉沉为辨证要点，真武汤方的证候可与慢性心力衰竭的临床表现互参。全方益气温阳以治本，活血利水以治标。方中以附子为君，补命门之火以益五脏之阳；臣以茯苓、白术培土制水，湿运津生；佐以生姜助附子温阳，合苓术散湿。芍药行水气、止腹痛又制附子燥热之性，以便久服缓治[6]。程教授运用此方时尤重附子、生姜之配伍，温补脾肾之阳，复水液之气化。兼以活血利水，使血脉通畅，饮去津生，故能取得良效。现代药理研究亦证实，真武汤有抗心肌细胞凋亡、有效拮抗心室重构、改善肾脏功能等作用[7]，可通过抑制神经内分泌系统的活性，舒张血管平滑肌、促进心房钠尿肽释放，起到减轻心脏负荷，改善心肌舒缩功能的作用[8]。

2.2加减运用在临床运用真武汤时，程教授并不拘泥于原方，而是兼顾气化的各个方面，把握病机，灵活加减。

2.2.1兼补津液，驱邪护正。《素问•阴阳应象大论》“味归形，形归气；气归精，精归化”，指出了精气血津液代谢及转化是气化的基本形式。阳气亏虚，气化不利，正常津液也无力化生，在水湿痰饮祛除之后，常常会显示出筋脉失养、手足拘挛等津液不足之象。因此，对于年老体衰或久病体虚的患者，程教授常考虑其正气不足、津液亏虚之病机，在温阳利水的基础上兼顾补益津液。用药以牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾之阴；又以山药、益智仁温补脾肾，补气生津；麦冬、五味子育阴柔肝，酸甘化阴。其利水药的选择也以利水而不伤正为标准，选用薏苡仁、茯苓、车前子、冬瓜皮等，并配合黄芪、姜枣等补气健脾之品。

2.2.2兼顾瘀血，活血利水。在驱邪方面，程教授还兼顾久病入络，瘀水互结之病机。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动[9]。王清任、唐容川有言，“血管无气，必停为瘀”“血积既久，其水乃成”，瘀血和水饮常兼夹存在。故临床常见心力衰竭患者舌质暗淡，舌下络脉迂曲，此为瘀水之夹杂。因此，程教授在使用真武汤时多选赤芍“散恶血，去水气，顺通血脉”。因其水瘀互结，亦常加活血利水之药，消水行血，去瘀生新。临床常用益母草和泽兰的搭配，益母草“消水行血，去瘀生新”[10]，泽兰“走血分，治水肿，除痈毒，破瘀血，消癥瘕”[11]。两药同用，一温一寒，使瘀化水行，血脉通畅。

2.2.3兼行气机，气畅水行。此外，如叶天士所说“治湿还须重佐理气，气畅湿易散”，气的运行是水液输布的动力。在临床中，程教授常加川厚朴、紫苏梗等药，理气化湿，以促气化，使气旺则津生。秦伯未先生《谦斋医学讲稿》中也有类似的看法，书中提出“气滞则湿滞，气行则湿化”，认为理气可以促进宣肺、健脾、温肾等功能，利于水肿的消散[12]。故治疗水肿时也常以二陈汤、四逆散、柴胡疏肝散等加减使用。

3病案举例

患者，男，26岁，2019年8月16日初诊。主诉：心慌、尿频、便溏1个月。平素有高血压病史4年，加重1年。血压（BP）最高200/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa），服阿利沙坦酯（每天210mg）后血压降至正常。心慌，腰疲，膝软，尿频，小便有泡沫，大便溏泄，每天2次，平素自汗甚多，劳累则诸症加剧。测得BP130/90mmHg，舌红、苔薄微腻，脉细弦。辨证：脾肾两虚，痰湿瘀阻。治以健脾益肾、温阳化气。处方：淡附片、炙桂枝、生姜各5g，炮姜6g，炒赤芍12g，茯苓、怀牛膝、桑寄生、炒杜仲、益智仁、炒白术、罗布麻、红枣各15g，薏苡仁根、荠菜花、炒山药、生黄芪各30g，天麻（先煎）9g，钩藤（后下）20g。7剂，每天1剂，水煎服。2019年8月30日二诊：患者服药7剂后主症稍减，但效果不明显，测得BP130/80mmHg。守原方加减，将淡附片加至15g，继服7剂。2019年10月18日三诊：患者服药后症状明显好转，测得BP120/80mmHg，自述平日血压稳定，便溏好转，守二诊方至今，现出现入夜口干，舌红、苔薄微腻，脉细弦。治以益肾化气、育阴柔肝。原方加麦冬、五味子，继服7剂。患者口干缓解，血压稳定，获得满意疗效。按：此患者为典型气化不利，阳虚水泛之心力衰竭。胸阳不足，水气凌心射肺，故见心慌；肾阳不固，气化无力，则见小便频数，有泡沫；脾肾阳虚水液不化，运化失司，水走肠间，清浊不分，则见大便溏泄。故用温阳利水之法加减，复其气化。以姜附二药之温补，固阳气之本，复全身之气化。用赤芍、薏苡仁根、荠菜花活血利水，祛其标实之弊。一诊淡附片用量偏少，疗效稍微，二诊原方加减，仅改变淡附片用量，就取得了明显的疗效，说明此患者病程日久，以阳气亏虚、气化不利为主要矛盾，兼有水饮瘀血。重在益气温阳复其气化，兼以活血利水畅通气机，故效佳。因其脉弦细、自汗甚多，劳累加剧，可知有表虚不固之象，故加黄芪、桂枝以固表温阳，调和营卫。此外，程教授考虑该患者患病多年，水饮内生，津液渐耗，有“腰疲膝软，稍劳则剧，脉细弦”等正气不固、津液亏虚之象，故在开始治疗的时候，就兼顾其津亏之病机，合补益肝肾、息风止痉之法，补益津液，以防恶变。用怀牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾之阴血，炒山药、益智仁温补脾肾化湿生津，又以天麻“益气长阴”和钩藤息风止痉，加生姜、红枣温补中焦，调和药性。三诊患者服药已近2个月，其阳气渐复，水湿得化，此时津液亏虚之病机开始显露，故患者自觉入夜口干，为阳入于阴，蒸耗津液之故。此时需兼顾津液，益肾化气，育阴柔肝，用甘寒之麦冬，酸甘之五味子补益津液，以复其阴阳。此案充分体现了程教授治疗阳虚水泛之慢性心力衰竭的思路，最终获得满意疗效。

4结语

慢性心力衰竭多与阳气亏虚、水湿泛溢有关。程教授从气化着手，温阳利水，振奋阳气。在临床用药时辨证准确，抓住其本虚标实的病机，选用真武汤为主方。以附子、生姜为组合，抓住阳气这一要点，温心肾之阳以助气化。加以活血利水之品，祛除水饮，温散瘀血，疏通三焦，畅气机之道路。同时注重因人制宜，不忘病程迁延产生的正虚之本，加以补益津液，以防变证。该方法的运用可以有效缓解阳虚水泛型慢性心力衰竭患者心悸、气喘、水肿等临床症状，并可防止过度使用利尿剂导致津液渐耗，正气亏损而产生的神疲乏力、手足震颤等不良反应，对改善慢性心力衰竭患者临床症状和生活质量有显著效果，验之临床，疗效显著。

作者：余峥瑶 沈祥峰 单位：浙江中医药大学