重度慢性心力衰竭患者近期预后分析范文

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摘要:目的探讨低钠血症及传统心血管危险因素对重度慢性心力衰竭(CHF)患者预后的预测价值。方法收集2014年4月－2015年1月于新疆维吾尔自治区人民医院住院，按纽约心脏病协会(NYHA)法分为心功能Ⅳ级189例CHF患者为研究对象，对其随访6月，通过电话访问及回顾患者再入院就诊的医疗记录方式记录随访信息。记录的全因死亡指患者在随访期间死亡，包括心因性死亡及非心因性死亡。按随访结果将患者分为事件组和对照组，采用多因素logistic回归分析低钠血症及心血管传统危险因素对重度CHF患者预后的预测价值。结果事件组入院低钠血症发生率(21.9%vs.12．0%，P=0．027)，糖尿病发生率(48．4%vs.28．0%，P=0．006)、血清N末端脑钠尿肽前体(NT－proBNP)［(1841．2±231.5)pg/mlvs.(1426.5±164.3)pg/ml，P＜0.001)明显高于对照组。多因素logistic回归分析显示，低钠血症(OR=1．624，95%CI:1.024～4.225，P=0.036)，高血清NT－proBNP水平(OR=1.214，95%CI:1.178～4.460，P＜0.001)、糖尿病(OR=2.415，95%CI:1.321～4.643，P=0.038)是重度慢性心衰患者6月内全因死亡发生的独立危险因素。结论入院时低钠血症、高血清NT－proBNP水平、糖尿病是重度慢性心衰患者6月随访期内全因死亡的独立危险因素。

关键词:低钠血症;NT－proBNP水平;糖尿病;心力衰竭;全因死亡;预后

慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是各种器质性心脏病发展到终末阶段的临床表现，致残率、死亡率极高。CHF可反射性引起肾素－醛固酮－血管紧张素系统(renin－angiotensin－aldosteronesystem，RAAS)激活，同时对抗利尿剂激素(antidiuretichor-mone，ADH)分泌产生影响，从而引起机体内的电解质水平紊乱。低钠血症(血清钠离子浓度＜135mmol/L)是CHF患者常见的电解质紊乱类型之一，有研究显示CHF患者低钠血症的发生率约为10%～17%［2］。低钠血症是否与重度CHF患者全因死亡率具有相关性，目前研究尚不多见。本研究旨在探讨低钠血症对重度CHF患者预后的预测价值，为重度CHF患者的早期危险分层提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

选取本院2014年4月－2015年1月入院的重度CHF患者189例，入选者均符合以下标准:同意并签署知情同意者;符合年龄≥18岁;症状性CHF［纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅳ级］患者。CHF的诊断及治疗依据2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南。

1.2方法

1.2.1实验室检查

所有研究对象于入院时抽静脉血5ml，肝素钠抗凝，在4℃温度下以3000r/min离心10min，离心半径10cm，取血清备用。采用雅培C16000全自动生化分析系统检测血清钠离子浓度、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、甘油三酯(TG)、N末端脑钠尿肽前体(NT－proBNP)等生化指标。

1.2.2临床资料

收集所有患者的临床资料，包括入院血清钠浓度，记录低钠血症(血钠浓度＜135mmol/L)的发生，及年龄、性别、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、体质指数(BMI)、药物［β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)］使用情况。

1.2.3相关定义

吸烟史:按WHO标准，吸烟者为每天吸烟1支以上，时间1年以上;糖尿病:①非同日两次空腹血糖达到或者超过7.0mmol/L(126mg/dl)，其中空腹的定义为禁食8h以上;②在75g葡萄糖糖耐力测试中，2h后血糖高于11.1mmol/L(200mg/dl);③具有糖尿病症状并且随机血糖高于11.1mmol/L(199.8mg/dl)。高血压:在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。高脂血症:符合以下一种:①高胆固醇血症:血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。②高甘油三脂血症:血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇＜5.72mmol/L。③混合型高脂血症:血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.27mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。④低密度脂蛋白血症:血清高密度脂蛋白－胆固醇(HDL－胆固醇)含量降低＜9.0mmol/L。

1.2.4随访

重度CHF患者出院后每月进行门诊随访，随访期为6月，通过电话访问及回顾患者再入院就诊的医疗记录方式记录随访信息。记录的全因死亡指患者在随访期间死亡，包括心因性死亡及非心因性死亡，与患者家属及医疗机构进行核实确定。根据患者预后分为事件组和对照组。评估低钠血症及传统心血管危险因素对重度CHF患者预后的影响。

1.3统计学分析

使用SPSS17.0软件完成统计学分析，计量数据以均数±标准差(x珋±s)表示，计数资料以例数或百分数(%)表示，分别采用独立样本t检验和卡方检验比较组间差异。把低钠血症和其他传统心血管危险因素如年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、BMI等作为协变量，是否死亡作为因变量行logistic多因素回归分析，明确低钠血症与重度CHF患者全因死亡是否存在独立相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1事件组与对照组临床资料比较

本研究共纳入研究对象189例，随访结果显示全因死亡人数为64人。按照随访结果将研究对象分为事件组64例［平均年龄(58.6±10.8)岁］，对照组125例［平均年龄(58.4±10.1)岁］。事件组和对照组患者临床资料比较结果见表1。与对照组相比，事件组患者糖尿病人数比例(P=0.006)、NT－proBNP值较高(P＜0.001)。事件组低钠血症发生率为21.9%，明显高于对照组21.9%(P=0.027)。两组研究对象在年龄、性别、高血压比例、高脂血症比例，及利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用方面差异无统计学意义(P＞0.05)。2.2预测全因死亡事件发生的多因素logistic回归分析结果应用Logistic回归模型，把低钠血症和其他传统心血管危险因素如年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、BMI等作为协变量，是否发生全因死亡作为因变量。

3讨论

CHF是器质性心血管疾病致残或死亡的重要原因之一，目前研究表明心室重构及神经体液内分泌激素的过度激活是CHF重要发病机制。CHF治疗的铁三角为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，基石则为限盐、限水、利尿剂治疗，低钠血症是CHF治疗过程中一个易被忽视的伴随疾病［5］。CHF过程中长期限盐限水、RAAS激活、ADH分泌增加等因素易造成高容量性稀释性低钠血症的发生。钠离子是调控心肌细胞收缩及舒张功能的重要因子，低钠血症可影响心肌细胞功能，进一步加重CHF［6］。低钠血症能否作为重度CHF患者预后的预测指标，目前研究较少。本研究测定了189名重度CHF患者入院时血清钠离子水平，随访6月，观察终点为全因死亡的发生。实验结果为事件组患者低钠血症的发生率明显高于未发生组。应用Logistic回归模型，消除其他传统心血管危险因素后，低钠血症仍然是重度CHF患者发生全因死亡的独立危险因素。本研究与Baldassero等研究结果类似，其团队通过检测4670名CHF患者血清钠离子将研究对象分为3组(组1:钠离子≥136mmol/L，n=4207;组2:131～135mmol/L，n=389;组3:钠离子≤130mmol/L，n=74)，进行为期1年的随访，终点事件为死亡事件的发生。研究结果表明钠离子≤130mmol/L为CHF患者1年死亡事件发生的独立危险因素。

黄姣红等研究发现慢性心力衰竭并存低钠血症的CHF患者住院天数比不并存低钠血症的患者长，而且院内死亡率也显著增高。以上两项研究结果与本实验结论相似，但其未对不同CHF程度患者预后分别行讨论，本实验将研究对象定位为重度CHF患者，该类患者预后更差，与以上研究不同。上述研究均表明，低钠血症对CHF患者预后具有一定的预测价值，将是否合并低钠血症用于重度CHF患者的危险分层，有助于对不同危险分层的CHF患者采取个体化治疗，提高患者生命质量。本研究同时发现NT－proBNP、糖尿病与重度CHF患者预后相关。NT－proBNP是一种对容量敏感的神经激素，它主要由心室的心肌细胞在心室容量过大及压力负荷过重时分泌。NT－proBNP被认为是反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力的指标。NT－proBNP升高可能与机械收缩功能不良诱发心衰死亡有关。本实验也证实了其为预测心衰病人死亡的独立指标。另外糖尿病与重度CHF患者预后相关，可能是由于高血糖对CHF患者交感神经系统的激活作用及高血糖心肌毒性作用，加剧缺血心肌的坏死。

综上所述，慢性CHF患者合并低钠血症、糖尿病及高NT－proBNP可能提示预后不良。因此，对于慢性心力衰竭患者需严密监测血钠浓度，尽早干预，避免低钠血症加速心力衰竭的进展，为临床治疗心力衰竭提供了一个新的思路。由于本研究为回顾性研究，研究结果存在一定的局限性，有待于大规模前瞻性研究的进一步证实。

参考文献：

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076－1095.

［2］颜红兵，胡大一.解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2013，41(12):1069－1071.

［3］黄姣红，王林，杨艳华，等.低钠血症对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析［J］.中华老年学杂志，2009，28(1):51－54.

［4］王运红，张健.N末端B型利钠肽原在心力衰竭中的临床应用［J］.中华心血管病杂志，2015，43(12):1022－1024.

［5］周永平.平均空腹血糖对老年慢性心力衰竭患者预后的影响［J］.中国卫生产业，2012，13(1):30－31.

作者：王霞1；郭俊林2；黄小鲁1；薛克栋1 单位：1.新疆维吾尔自治区人民医院，2.广安市人民医院